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出版物经营许可证设立申请表 基 本 情 况 申请人/单位名称 （盖公章） 单位地址 企业类型 有限公司（ ） 股份公司（ ） 个体工商户（ ） 其它（ ） 拟设出版物类别 报纸、期刊、杂志零售（ ） 音像制品零售（ ） 网上书店（ ） 注册资本 （万元） 实际使用面积 （㎡） 从业人数 （人） 办公电话 电子邮箱 法 定 代 表 人 姓 名 电话 手机 身份证号码 是否在党政机关任职 现居住地址 主 要 负 责 人 姓 名 电话 手机 身份证号码 是否在党政机关任职 现居住地址 资 本 构 成 投资单位/投资人 资本性质 （国有/民营/外资） 出资额（万元） 出资比例 % % % （此处行数不够， 可另附表格） % 经办人姓名 本人(单位)申请设立出版物零售单位，愿意遵守《出版管理条例》、《出版物市场管理规定》、《深圳经济特区文化市场管理条例》及其《实施细则》等相关法规，承诺所提供的申报材料全部真实有效，并愿意承担因提供虚假材料所导致的一切责任及后果。 法定代表人（签章）： 年 月 日 身份证号码 固定电话 手机号码 （注：以上表格空白栏必须据实填写完整，“资本构成”栏中的投资人及出资比例需与工商注册登记保持一致，否则审批机关有权拒绝受理。） 出版物零售申请需提交的文件资料清单 序号 文件名称 备注 1 营业场所产权证明（房地产证或房屋所有权证或经房屋租赁主管部门登记的房屋租赁合同 复印件1份，验原件 2 申请人、负责人的身份证明 复印件1份，验原件 3 《企业名称预先核准通知书》或《营业执照》 复印件1份，验原件 4 场所地理位置图 原件 5 平面图 原件 6 现场照片 原件 二、申请人实际提交的文件资料目录 序号 文件名称 有关说明 页数 1 2 3 4 5 6 7 （本栏由登记机关填写） 以上共收到 份文件，其中原件 份 受理材料人签字： 受理时间： 注：1.“有关说明”栏应注明提交的文件、证件是原件还是复印件。 2. 申请人指企业的董事长或执行董事或个体企业的具体投资经营人员。 3. 负责人指公司任命的经理。