痉挛和肉毒毒素的研究和应用进展.pdfVIP

中华医学会第七次全国物理医学与康复学学术会议 痉挛与肉毒毒素的研究与应用进展 中山大学附属第三医院康复医学科 窦祖林 痉挛状态是一组匕运动神经元损害后疾病常见的临床表现。上运动神经元损害有4个显著的特点：(1) 牵张反射增强(痉挛)；(2)病理征阳性；(3)灵活性丧失；(4)肌无力。其中痉挛对功能的影响尤为突 出。脑卒中、脑外伤、脑性瘫痪、多发性硬化、脊髓损伤等上运动神经元损伤性疾病均可出现痉挛，正常 的肌张力、肌力不复存在，导致运动功能不同程度的控制障碍。一般较轻的肌肉痉挛是能够逐渐得以缓解 的。但是如果痉挛严重并且持续时间过长，不但影响运动功能的恢复，还可致使相应关节僵硬，乃至畸形。 不但延误病情，而且影响预后。现以脑卒中、脑外伤为例，重点介绍肉毒毒素在成人痉挛状态下的应用。 第一部分概述 一、异常运动模式 motorneuron 脑卒中后通常出现中枢性瘫痪，即上运动神经元综合征(upper syndrome，U删 syndrome)。上运动神经元综合征的表现有阳性症状和阴性症状之分。阴性症状是指肢体的无力和不灵活， 阳性症状指肌肉兴奋性过度增高，。包；舌痉挛状态、腱反射亢进、阵挛和痉挛等。临床上脑卒中或脑外伤 后的痉挛状态往往遵循特定的模式。常见的痉挛模式以上肢屈肌亢进，下肢伸肌亢进为特点，具体表现见 ‘ 下表所示。 表11-1脑卒中后上下肢常见异常运动模式 二、痉挛对功能活动的影响 痉挛状态通常是影响功能的—个重要因素。首先，痉挛的产生直接影响康复过程及结局。例如由于下肢出 现伸肌痉挛，患者在行走时会发生喇阮掰挝早兴奋收缩的现象，造成偏瘫侧足下垂，影响步态。严重的痉挛状 态可使关节和韧带左特定位置挛缩固定，进—步限制活动；其次，痉挛状态是偏瘫患者发生疼痛的—个重要原 因；此外，痉挛状态可能影响护理工作的进行，例如下肢内收肌痉挛可导致清洁会阴困难，上肢屈|j兀痉霉司馊 E肢保持于屈肘握拳位，导致清洁手掌和肘窝困难，痉挛状态还会造成穿脱衣服、穿脱支具的困难等。 三、痉挛的综合处理 痉挛问题几乎是让所有中枢神经系统损伤患者都感到头疼，也是康复医学中的热点和难点问题。 解决痉挛的方法很多，但是没有任何一种方法适用于所有患者。近年来人们探索了一种循序渐进性 综合治疗方案，以下介绍所谓的痉挛治疗的七阶梯方案，供参考。 第一阶梯：1．预防伤害性刺激：便秘、尿道感染、膀胱膨胀、焦虑、气温下降等等各种冈素都 可能诱发／加重痉挛．患者要学会观察自已，分析原因，尽量避免可能诱发／加重痉挛的情形发生；2． 健康教育：避免诱发／加重痉挛的同时，学会在日常生活中抑制／控制痉挛的技巧，并学会利用痉挛 进行转移等日常生活动作。 · 第二阶梯：掌握并坚持正确的体位摆放、关节被动运动和牵伸技术。 ’中华医学会第七次全国物理医学与康复学学术会议 第二阶梯：1．ifi疗性的t动运动训练；2．理疗如交替电刺激疗法、功能性神经肌肉电刺激，水 疗、按摩、针灸等；3．矫形器的使用。 第五阶梯：1．鞘内药物注射；2．选择性背根切断术等手术治疗。 第六阶梯：1．肌腱延长、肌腱切开等矫形外科手术；2．周围神经切除手术。． 第七阶梯：脊髓切开、脊髓前侧柱切断等破坏性更大的手术。 阶梯式治疗方案的基本原则是如果能使用上一阶梯方法控制痉挛，就尽罐不使用下一阶梯的方 ’ 法，但在此阶梯之前可综合应用。 ’ 四、肉毒毒素在治疗痉挛状态中的作用 肉毒毒素用于治疗痉挛状态是近年来开始研究的课题，在最早的小样本、开放性、无对照的临床研究 中，此项治疗获得了非常乐观的研究结果。在此基础上，1995年之后有超过15项随机对照的临床试验 (RCTs)面世，研究者们用更严格的试验方法，从痉挛、功能、日常生活能力、