对冲性外侧裂区硬膜下血肿的手术治疗体会.pdfVIP

2007首届北京三博国际神经科学论坛 1“InternationalForumofBrainSciences2007 对冲性外侧裂区硬膜下血肿的手术治疗体会 上海市第七人民医院(200137)神经外科 光正耀陈林宝迟风令张冯佐郑志文张旗林 对冲性脑挫裂伤在临床上以发生在双侧或单侧额极、颞极最常见。我科自2000年1月至 论。 1 临床资料 1．1 一般资料 坠落伤30例，跌伤21例。受伤至人院时间2—20小时。 1．2 受伤部位 着力部位以颞枕部为主．均存在头皮血肿或头皮挫裂伤，伴颅骨骨折72例。 对冲伤部位以外侧裂血管区域为主，挫伤灶沿血管区呈散在分布，引起侧脑室前角受压，中线结构 20nll。 1．3 临床表现 主要表现剧烈头痛、呕吐、阵发性烦躁、癫痫发作。其中浅昏迷14例，深昏迷 以下16例。 1．4治疗效果手术治疗92例。恢复良好：58例，术后死亡：28例，植物生存：6例。 2讨论 对冲性损伤多数由于减速性损伤效应所致．特别多发于颅前窝、颅中窝的额、颞叶前部底面。 大多数位于侧裂区的硬膜下血肿是由于大脑皮层的血管撕裂出血而形成，以静脉损伤为主；或者 由于桥静脉断裂出血所致。而发生于外侧裂区的脑挫裂伤，不仅由机械动力直接使脑组织的完整 性受到损害。而且依照对冲伤的动力损伤机制可以发生损伤灶，该灶均属外伤性血管麻痹性缺血 灶，是继发性的。由此引起侧裂血管扩张，血液外渗到侧裂池，局部血管源性脑水肿，引起脑组织肿 胀，侧脑室受压，中线结构移位，造成脑血流减少，脑水肿加重。血管损伤严重且持续时间较长，那 么神经细胞的缺血时间也较长而重，这就可能形成脑梗塞灶…。本组并发脑梗塞14例，死亡10 例．经CT复查见挫伤侧大脑半球脑实质大片低密度影。 手术清除血肿应采用生理盐水冲洗、吸引器轻柔吸除血块的方法。要尽量做到直视下止血。 一般静脉出血多于动脉出血．出血部位常位于皮质表面，周围伴脑组织挫伤。动脉出血常在侧裂 旁，多为表浅的皮质动脉出血。单纯性急性硬膜下血肿清除后，原则上应完整地缝合硬膜使骨瓣复 位。 在手术中除了清除血肿外，尤其要注意保护好外侧裂区的脑血管，预防手术中因双极电凝镊 的电流过大导致大脑血管的医源性再损伤。我们的经验是尽量少用双极电凝镊止血，而是先采用 明胶海绵覆盖，再用脑棉轻轻压迫，用吸引器吸于脑棉，从而达到压迫止血的目的。如果经过上述 方法还不能止住侧裂区血管的出血，可以采用止血纱布从血管周围包裹血管壁的方法，大多可达 八 BSI驾 到止血效果。如果手术中仍发现侧裂区有少量的渗血，也不必反复用双极电凝镊止血，因为双极电 凝镊的热传导可能损伤侧裂区的脑血管，导致脑血栓形成，加重脑肿胀，使颅内压升高，影响患者 的预后。 对于侧裂区脑挫伤病人。易发生颞叶钩回疝，脑血液循环障碍的程度是同脑挫裂伤的严重程 度相一致的【2l。由于血管麻痹扩张，水肿加重，引起严重颅内压增高，进而压迫脑血管，静脉回流受 阻，颅内有效循环量减少，脑灌注压下降，脑氧摄取利用障碍，导致严重脑水肿脑肿胀，反之颅内压 又增高。因而形成颅脑创伤后脑缺血缺氧变化的恶性循环，早期发现并及时手术可终止恶性循环， 提高救治成功率。 对下列情况考虑手术治疗，(1)常规保守治疗后临床症状无明显缓解，且进行性加重，如头痛、 烦躁加重、言语改变等。(2)动态复查头颅CT显示血肿量增加，或者一侧出血大于20毫升，脑挫伤 区水肿加重，侧脑室额角受压明显，基底池、环池模糊不清或消失t3](3)对其进行颅内压检测提示 如果出现以上两项或者两项以上者，我们主张积极手术治疗，且根据情况决定是否去除骨瓣。如果 脑肿胀严重。术中行去骨瓣减压，将蝶骨嵴切除，颞骨咬除达颅中窝底，充分解除侧壁受压血管，使 颞叶外凸减压，同时保留额骨，以免影响术后面容。手术清除血肿时，若遇侧裂池积血，还应剪开侧 裂池蛛网膜，用生理盐水冲洗。手术治疗后，需要早期防治脑血管痉挛，改善脑血流；早期合理应用 尼莫地平(尼莫通)具有预防和治疗作用。本组病例的恢复良好率为63．04％(58／92) 取得了较好的治疗效果。