胸部伤伴严重多发伤的早期治疗经验.pdfVIP

胸部伤伴严重多发伤的早期治疗经验 席 启 姚伟杰 刘军 梁宏文王永贵王晓云 解放军322医院心胸外科 总结报告如下： l资料与方法 交通事故伤53例、穿透性损伤6例、爆炸伤8例、坠落伤8例，其他伤18例。 合并连枷胸48例；单侧血气胸103例(其中开放性血气胸6例、张力性气胸13例)，双侧血气 胸52例；胸骨骨折2例，气管断裂2例，膈肌破裂32例，食管破裂6例，心脏大血管损伤7 例。 1．3合并伤伤情本组合并肝破裂34例，脾破裂49例，胰腺损伤3例，胃、十二指肠损伤6例， 小肠破裂26例，结肠破裂7例，肾挫裂伤ll例，后腹膜血肿10例，膀胱、尿道损伤6例。其 中腹腔两个脏器以上损伤96例。合并颅脑外伤18例，锁骨或肩胛骨骨折34例，骨盆骨折36 例，胸腰椎骨折24例，伴截瘫8例，四肢骨折32例次。 1．4综合伤情及就诊时间全组合并创伤失血性休克108例，占54．27％；合并ARDS26例，占 例，4-,-6h者2l例，6--,7h者lO例，12h以上ll例。 1．5方法就诊后全部先建立两路液路补液的同时给予紧急抢救性对症治疗，如吸氧、抗休克， 局部有出血者或开放性创面加压包扎，常规给予抗生素防止感染，同时给予地塞米松、血管内皮 保护剂及利尿、脱水剂，早期防治ARDS及MODS。必要时气管插管或气管切开行辅助呼吸， 血气胸明显者给予胸腔闭式引流。对危及生命和难以控制的脏器出血，急诊剖胸、剖腹探查后需 做救命手术或脏器损伤修复手术者应尽早手术，有浮肋、连枷胸者早期肋骨固定，对于四肢、锁 骨、腰椎、骨盆等的骨折固定择期手术。 2结果 本组救治成功170例、死亡29例，其中死于失血性休克6例，肝脏严重损伤2例，门静脉 刺伤l例，肝脏修补后迟发出血l例，脑干损伤2例，大血管及心脏损伤4例，ARDS及呼吸 功能衰竭6例，MODS6例，胰瘘2例，肾破裂后腹膜血肿术中大出血2例，手术死亡7例，全 组死亡率14．57％。 3讨论 3．1早期诊断必须与救治同步进行胸外伤伴严重多发伤病情比较复杂，生命体征多不平稳，多 数病人受伤后在短时间内会出现呼吸困难、低血压或休克，甚至呼吸心跳骤停，如果一味强调详 细全面检查、术前明确诊断，待诊断明确后再行手术治疗，则往往会使许多病人失去抢救机会或 延误治疗甚至死亡。因此，笔者强调对严重多发伤，不论是伴有或不伴有休克，都要遵循早期诊 断必须与救治同步进行的原则。依靠询问病史和一般查体及胸腹腔穿刺，大部分病人可以做出初 步诊断，应立即组织有效抢救治疗。包括迅速建立两条以上的静脉通道、气管插管或气管切开行 167 气囊或呼吸机辅助呼吸，并随时做好输血抗休克、胸外按压和人J：呼吸等抢救准备，包括检查途 中。如有--似JJ呼吸音消火应果断行胸腔闭式引流术。如怀疑有胸、腹腔活动性出血应做胸、腹腔 穿刺证实。一旦确诊胸、．腹腔活动性大出血应尽快开胸、开腹手术探查，必要时手术可在急诊科 进行。尽量避免在休克状态下行立位胸部X线拍片、四肢骨折拍片、胸腹部CT、B超等全面的 检查，以免途中危险或抢救不当而死亡。本组有6例患者在行全面检查过程中出现呼吸、心跳停 止而死亡(其中l例夕匕于电梯中)，有32例依据胸腔闭式引流出血量和腹腔穿刺证实有活动性山 血而果断进行手术处理获救。经本组观察，有些青壮年病人在受伤后常因代偿较好，火血量在 1500ml以内，特别是受伤后4小时以内，完全可以代偿性生命体征平稳，或只有口干、少尿、 心率加快等休克先兆。容易给没经验的医师造成假象而先做检查后救治，一-口．病人出现休克时往 往来不及或冈找不到血管而不能建立有效液路快速补液、输血而死亡。有个别病人出现呼吸困难 医师朱引起重视，一旦呼吸停止再做气管插管已不能奏效死亡，笔者认为凡胸部创伤后呼吸困难 明显、氧饱和度低于80％，特别是合并ARDS或呼吸功能不全者，应尽早气管插管或气管切开 使用呼吸机辅助呼吸，也可直接联接麻醉机全麻后进行相关急诊手术。 3．2尽早手术是提高抢救成功的关键胸部伤伴严重多发伤的救治除积极抗休克以外，人多数病 人需要急诊或尽早手术治疗。手术首先重点是解决出血性损伤，如心脏人血管损伤、肝脾肾破裂、 颅内血肿以及四肢大出血。笔者认为，有以下情况之一者应行急诊手术探查：①胸、腹部特别是 心前驱、肝脾区的贯通伤、膈肌破裂及不能除外的胸、腹腔大血管损伤；②胸、腹腔内有活动性 大出血或在短期内出现失血性休克者；③开放性血气胸或开放性腹部创伤；④腹腔穿刺有大量不