抗感染治疗个体化用药策略的探讨.pdfVIP

抗感染治疗个体化用药策略的探讨 黄立峰 (南京军区福州总医院药学科 福建福州 350025) 摘要：本文从影响和决定抗茵药物的应用和疗效的若干因素出发，在抗感染前的情毵分析、抗茵药物治疗方案 的确立及疗效评价三个环节，对细茵、药物、患者迷三个方面的因素如何影响抗感染治疗的燎薅进行其体分析，为 临床抗感染治疗制定个体化用药方案提供参考。 关键词：感染；抗茵药物；个体化 对患者个体来说，无论抗感染治疗是l陆床诊疗的主要目的，还是其中某个环节，其成教往往决定了鼙体治疗效 果。抗菌药物是各种病原微生物所致感染性疾病的最主要的治疗药物，但目前临床上澄用抗茵药物和缏荫耐药的现 象比较严重㈨。除了抗菌药物的特性，临床诸多因素均影响和决定着抗菌药物的应用和疗效(2la雨临床上在考虑这 些因素时常出现顾此失彼的现象，成为导致抗感染治疗失败的一个重要原因。 l抗感染治疗用药的一般策略 抗菌药物的临床应用一般应遵循以下几个步骤【3】：首先是明确抗菌药物的使用目的；其次，须判断感染的存在 并且确定感染的部位及严重程度；然后根据发病机话g或通过实验室检查等判断是何种荐辣微生物引起媳感染；再结 合药物的药效学、药代动力学、副作用、费用等因素以及患者的用药史选择恰当的抗菌药物；．当确定使用某种药物 后，还要充分考虑患者的体重、感染部位及药物特性等制定个体化的给药方案；最后要对庚使翔的抗菌药物进行疗 效评价和不良反应监测，及时合理地调整治疗方案。 2抗感染治疗前的情况分析 抗感染治疗前的情况分析对于制定用药方案非常重要，这一阶段需考察的内容主要包括确定感染的存在及发生 部位、感染的严重程度及可能的病原菌等。 2．1明确抗菌药物应用的目的 应用抗菌药物目的主要分预防性应用和治疗性应用两种，不同的应用目的可产生出不同的妁药物治疗方案。 2．2判断感染的存在及发生部位 感染的存在一般可从患者的体温、血象、影像学检查及症状等方面判断。首先，发热是感染最常见的临床表 现，通常口腔或腋下温度大于38℃可考虑感染存在的可能晗1。但有些感染情况可不出现发热症款，如在一些免疫力 低下的感染患者体温可小于36℃，甚至出现低体温。还有一些局部感染，如非复杂性尿路感染、慢性脓肿等患者也 可能不发热。其次，感染患者(尤其是细菌感染)通常存在白细胞数的增高，同时伴有核左移。但这种情况并不绝 对，如免疫力低下的感染患者常出现白细胞数下降，甚至出现继发感染后的中性粒细胞缺菱癜；而少数急性局限性 感染(如亚急性细菌性心内膜炎、脓肿等)由于骨髓对其反应不大，感染者的白细胞数硪摊持在正常范围。另外， 影像学检查(如胸片等)和症状(分泌物、插管处的环形红斑等也可作为诊断感染的依黎蕾 详细的体格检查可以帮助我们寻找感染部位。泌尿系统感染是常见的院内感染，临床袭骥燕少尿、旋蒲、尿检 查异常等；肺部感染的临床表现有呼吸急促、痰液增多、胸片改变及低氧血症等；静脉插管耱藤染可出现围绕插管 处的环形红斑、疼痛和分泌物等；其他潜在的感染灶还有腹部、盆腔、骨髓和神经系统等。 2．3评价感染的严重程度 革兰氏阴性菌产生的内毒素、阳性菌的外毒索和真菌的细胞壁均可刺激机体产生内潦憔炎症介质，这些物质叉 促使机体产生一系列炎症反应Hj。当严重感染发生时，血液中的微生物或其毒素可引发垒身受症反瘦，从而导致盥 ·356· 流动力学异常、肾功能损害、酸中毒以及其他的功能紊乱，临床上称为“脓毒症”。机体炎症反应的强度可反映感 染的情况，通过实验室检查和临床症状可评价感染的严重程度。 2．3．1血液动力学变化 “脓毒症”患者体内炎症介质的大量释放促使血管扩张，出现低血压，导致重要器官的有效循环血量下降，进 而发展成中毒性休克，临床表现为“休克肝”(可见转氨酶升高)和“脑昏迷”(意识降低)等体征改变。 2．3．2细胞变化 “脓毒症”患者的炎症反应还可导致细胞代谢异常。糖耐量异常在炎症反应中较常见，所以血糖升高是一些患 者的首发症状。另一个与炎症反应相关的敏感指标是血沉。在各种炎症反应中血沉都可以非特异性的增高。 2．3．3呼吸功能变化 重度感染引起全身炎症反应时，糖原簿解增加，产生乳酸增多，导致代谢性酸中毒；患者呼吸系统逶过增加孵 吸频率进行代偿，出现代偿性呼吸性碱中毒，进一步可发展成“脓毒症”常见的并发症。急性呼暖窘追综合 症’’(。 2．3．4凝血功能变化 “脓毒症”还可引起凝血系统的改变，比较严重的并发癍为弥散性血管内凝血(D