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慢性肾衰竭辨治规律探讨 魏秀元 (山东省临朐县中医院262600) 慢性肾衰竭(cRF)是各种慢性肾脏疾病发展到晚期所致一种严重综合征，临床主 要表现为毒性代谢产物潴留，水、电解质、酸碱平衡紊乱，以及全身多系统的损害。本 病属于中医学水肿、溺毒、虚劳、关格等病症范畴。采用中医辨证治疗慢性肾衰竭，对 延缓。肾功能恶化，改善替代疗法带来的副作用方面疗效确切。现将辨证思路探析如下。 辨证论治，首辨病期 祖国医学虽无慢性肾衰竭的名词，也无对该病病程的完整记载，但古代文献中对水 肿、关格、溺毒、虚劳等病症的描述与该病类似。早中期以虚劳、水肿多见，晚期则以 关格、溺毒为主。因病程不同，其病机各异，故应首辨病期，施治则有的放矢。 按病程可分为虚损期和关格期。虚损期为慢性肾衰竭之早、中期，该期患者临床表 现为一派虚损症状，病机特点以正气虚衰为主，有气虚、阳虚、阴虚、气阴两虚、阴阳 两虚诸证，临证当进一步辨之。关格期是慢性肾衰竭之晚期阶段，其临床表现有典型的 下关上格之的关格病特征，其病机以邪实为主，且病势急骤多变，预后不良。然而分期 并不是固定不变的，虚损期进一步发展可进展到关格期，关格期经治疗缓解后，可转变 为虚损期。分期对该病的辨证论治规范化研究及优化治疗方案、判断预后等方面均有积 极作用。 根据现代医学的分期，该病中医证候分布情况如下。虚证，代偿期以气虚为主，气 阴两虚、阴虚亦多见；失代偿期以气虚、气阴两虚为主；肾衰竭期以气虚、阳虚、气阴 两虚为主；尿毒症期以气虚、阳虚、阴阳两虚为主。实证，水气、血瘀在各期中所占比 例均较多。代偿期、失代偿期均以湿热证为主；肾衰竭期湿浊证、湿热证均较多；尿毒 症期以湿浊为主，并伴有风动证。 把握病机，执简驭繁 ． 慢性肾衰竭的病因与素体脾肾虚弱加之过劳与外邪等诱因密切相关。其病机特点： 病位之泛，寒热错杂，正虚邪实。正虚邪实为该病的主要矛盾，只有注意观察整个病程 中的正邪消长情况，才能执简驭繁。正虚之中有气、血、阴、阳虚损之异，但以气阴两 虚者最为多见。邪实有外邪、水气、湿浊、瘀血、风动、蕴痰、胃肠燥结诸证。虚实之 间的关系多因虚致实，若实邪欠羁，复伤正气，致使恶性循环。如肾气虚衰则正气亦虚， 则易感外邪。肾气、肾阳虚衰，主水失职，气化无权，则现下关。继之浊阴不能从下窍 排出，则湿浊上困于脾胃，或水凌心肺，或泛溢肌肤、四肢，或蒙蔽心窍，以致出现尿 少，水肿，呕恶纳呆，胸闷憋气，神昏谵语等证。气虚帅血无权及久病入络，可致瘀血 内阻。肾虚藏精失职，水不涵木，精亏血少，故现乏力腰痛，头晕耳鸣，面色萎黄无华 等证。血虚生风或湿胜于肤则皮肤搔痒。土败木贼则肢体抽搐。若血虚有热，或气虚不 能统血，则血离经妄行，出现衄血、便血、呕血、崩漏等血证。总之，该病病机为正虚 邪实，寒热错杂，临床须审慎辨之。 、 权衡标本，缓急图之 《素问·标本病传论》云“知标本者，万举万当，不知标本，是谓妄行。”《医学启源》 指出：“大凡治病者，必先明标本，标者末，本者根源也。故《经》日：先病为本，后病 为标。”就慢性肾衰而言，正虚为本，邪实为标。 缓则治本，扶助正气。肾病患者，病情缠绵，欠病多虚，及至慢性肾衰竭，其虚损 程度必日趋严重。临床表现：腰膝酸痛，神疲乏力，面色萎黄无华，头晕耳鸣，咽干口 燥，自汗或盗汗，手足不温，甚则畏寒肢冷，或五心烦热，精神萎糜，形容憔悴等各种 虚损症状。治病求本，当扶助正气，使阴阳气血归于平衡。证属脾肾气虚者，方用补中 益气汤加减。脾肾阳虚者，方用保元汤或真武汤化裁。肝肾阴虚者，以六味地黄汤加味， 随证遣用杞菊、知柏、麦味之属。阴阳两虚者，以金匮。肾气丸或济生肾气丸主之。气阴 两虚证是虚损期最为常见之证，其辨证要点是气虚证与阴虚证并见。参其病位可细分为 心肾气阴两虚、肺肾气阴两虚、脾肾气阴两虚、肾气阴两虚、肝肾气阴两虚诸证。常用 方为参芪地黄汤。若偏于气虚者，重用黄芪，改太子参为党参，气虚重者用人参。若偏 于阴虚者，重用生地。气阴两虚并重者，用西洋参。若心肾气阴两虚，加麦冬、五味子、 炒枣仁；肺肾气阴两虚，重用黄芪，加白术、防风；脾肾气阴两虚，以白术易山药，加 内金、砂仁之属；肝肾气阴两虚，