血液透析致中心静脉狭窄的诊治.pdfVIP

临床肾脏病杂志 2015年 2月第 15卷第 2期 JClinNephrol，February2015，V。1．15，No．2 · 述 评 · 血液透析致 中心静脉狭窄的诊治 严泽振 张岚 血液透析能够有效过滤体 内有害物质，是终末 分头臂静脉横跨于头臂动脉之前，易受扩张动脉的 期肾病主要的肾脏替代疗法。近年来中心静脉置管 挤压导致局部狭窄[1。]。锁骨下静脉从腋窝穿越胸 (centralvenouscatheter，CVC)的血液透析患者 比 廓进入胸部时，可受到周围骨骼、肌肉、肌腱、韧带等 例呈现增加趋势，中心静脉狭窄 (centralvenous 组织的压迫而导致狭窄，造成胸廓出口综合征_1。 stenosis，CVS)是与血液透析相关的最为棘手和严 特发性的CVS可能与血透通路的高血流量相关。 重的并发症，可引起严重的临床症状并影响血管通 此外，纵膈炎性纤维化、放射治疗等也会导致 CVS 路的使用及其寿命 ，临床对其治疗的 目的在于缓解 的发生 。 症状，维持血管通路的长期通畅，保证血液透析的正 二、CVS的发病机制和病理生理 常进行。 CVS的发病机制尚未完全明确，有多种因素参 一 、 CVS的危险因素 与CVS的发生发展，主要包括：①导管对血管壁产 CVC是导致 CVS发生的重要危险因素，发生 生机械性损伤，尤其在呼吸、头部移动以及体位改变 率高达 25 ～40 l】]，包括无隧道无涤纶套导管 时导管持续移动，损伤内皮细胞层，触发炎性反应和 和带隧道带涤纶套导管的中心静脉置管，以及经外 氧化应激 ，最终导致过氧化物酶的释放 以及凝血酶 周静脉插管至 中心静脉等。同样 ，发生 CVS的血液 级联反应的激活，促进内皮和纤维肌性增生l^。② 透析患者 中约 95 有 CVC置人史，而在无 CVC置 CVC和上肢血管通路流量增加后血流剪切力的改 入史的血液透析患者 中，只有13．696／发生了CVS。 变，血流速度增加及血流紊乱、涡流形成，导致 内皮 Naroienejad等l3]研究报道 100例无隧道无涤纶套 细胞功能障碍、血小板聚集沉积，内膜增生及纤维 双腔插管的患者进行多普勒超声检查，CVS的发生 化_1。血流动力学的改变是无置管史血液透析患 率为 18 。一项针对42例锁骨下静脉狭窄的CVC 者发生 CVS的主要原因之一_1。③CVC相关感染 患者前瞻性研究提示反复置管、导管留置时间过长、 可能加重血管壁炎症反应进而发生 CVS。一项针 使用次数多、合并感染是 CVS的危险因素Ll4]。此 对 54位长期血液透析患者的研究发现，拔管6个月 外，置管的位置对 CVS的发生亦有一定的影响，锁 后有导管感染史患者的 CVS发生率约 75 ，无导 骨下静脉置管的CVS发生率较颈 内静脉置管增加 管感染史者的CVS发生率仅为 28 D5]。④CVC 了3倍E引。而左侧颈内静脉经头臂静脉汇入上腔静 材质的生物学不相容性引起静脉损伤和炎症反应。 脉的夹角较右侧大，路径更扭曲，且左侧颈内静脉较