冠心病无创性检查合理应用-重点论述MRI成像.pdfVIP

220 in CurrentAdvances 2008 Cardiology 冠心病无创性检查的合理应用一重点论述 MRI成像’ 近年来，MDCT在冠状动脉病变无创性诊断中发挥了重要作用，对比起来，MRI在心肌 缺血以及心肌活力检测中具有独特的优势。此外传统的X线、超声心动图以及核素心肌灌 注扫描等仍然发挥着其应有的价值。因此全面评估冠心病应当充分了解各种成像方法的特 点并在实践中考虑到各种影像技术的效／价比、侵袭性和优势互补等。借此，本文对冠心病 影像学检查方法，特别是心脏MRI的临床应用及进展进行概括和总结，以飨读者。 l X线平片 无法定性诊断，但对显示继发于心肌梗死的肺淤血、肺水肿以及预后评估等仍有意义， 对并发症如室壁瘤等鉴别诊断也有一定帮助。 2超声心动图 能够观察左室形态、大小，测定左室射血分数并判断左室节段性运动障碍。近年来，在 心导管基础上发展起来的血管内超声成像(Intravascular 动脉管腔的断面图像，有助于评估动脉粥样硬化斑块的特征。 3核素心肌灌注及代谢显像 当运动或静脉注射潘生丁(或腺苷)负荷试验时，出现心肌灌注缺损，并在静息状态下恢复充 填，则提示心肌缺血，其诊断的敏感性为80％一90％，特异性为60％一85％。 18F—FDG—PET显像是目前评估存活心肌最可靠的影像学检查方法，文献报道，术前 预测冠状动脉再血管化后左室节段性功能改善的敏感性为88％，特异性为73％。因此对于 判断患者的预后以及指导再血管化治疗具有重要的临床价值。但价格昂贵，且无法识别心 内膜下心肌梗死为其不足。 4 CT 多视角观察管腔且能显示管壁结构及斑块特征。但对中重度冠状动脉狭窄包括支架内再狭 窄等准确程度的判断限度较大，尤其是合并钙化严重的病变。目前尚无法全面取代x线冠 脉造影，现阶段主要用于冠心病早期筛查、初步诊断、支架或搭桥术后随访等。 其他如大血管病变以及肺动脉血栓栓塞诊断等也具有重要的临床价值，但x线辐射不 容忽视。 5血管内超声成像 血管内超声成像(Intravascular 当代心脏病学最新进展2008 221 换能器(即超声探头)经动脉内导管逆行插入冠状动脉，直接显示冠状动脉管腔的断面图像， 其突出优点能够同时显示管腔和管壁的病变。无钙化的纤维斑块表现为无声影的强回声， 钙化灶则表现为有声影的强回声。目前IVUS与冠状动脉介入技术的结合进一步优化了治 疗效果。 ， 6光学相干断层成像 coherence 光学相干断层成像(optical 是由单一光导纤维组成。OCT利用近红外线从组织反射回来的不同光学特征进行组织分析 成像，其最大优势在于它的高分辨率，达10(m，比IVUS分辨率高10倍，可以从组织水平清 楚显示血管壁的结构，虽然其穿透率不及IVUS，但特别适合评估各种冠状动脉硬化斑块的 特征。目前OCT技术仍有待于进一步发展和完善，但其显示内膜增值等细微结构能力以及 区分脂质斑块、纤维斑块和钙化斑块的能力均明显优于IVUS，有望成为评价不稳定斑块、评 价支架治疗效果的理想手段。 7 MRI MRI大视野和任意层面扫描等特点能全面显示心脏房室大小、室壁厚度等。MRI电影 则能准确地判断心脏整体和节段运动，并且能够克服X线心血管造影所致的结构重叠以及 超声的声窗和视野限制。此外对左室的环缩功能、长轴的短缩功能以及室壁增厚率等均可 进行定性和定量分析。对比剂增强的心肌灌注扫描以及延迟强化，通过探测心肌缺血和识 别成活心肌，能够在急、慢性心肌梗死中发挥重要的诊断和鉴别诊断作用。 7．1探测心肌缺血 因冠状动脉血流储备的代偿作用，即使存在冠状动脉狭窄，但在静息状态下，并不一定 会出现心肌灌注异常。通常只有在冠状动脉严重狭窄程度达85—90％时，才可能检测到心 肌灌注异常。但在冠状动脉狭窄为50—85％时，通过腺苷或潘生丁负荷试验，肇事血管所对 应的区域可出现灌注缺损或减低。国外研究报道，当冠状动脉狭窄大于75％时，应用腺苷或 潘生丁负荷试验结合MRI心肌灌注扫描，其探测冠状动脉狭窄的敏感性、特异性和准确性分 别可达90％、83％、87％。国内尚缺乏大规模的临床研究报道。 一般情况下静息时缺血心肌收缩功能常无明显异常。但在大剂量多巴酚丁胺(40斗g· kg～·min