重症肌无力专病住院病历应用与体会.pdfVIP

· 主堡匿暄笪堡苤壶2丛生2旦筮垫鲞擅塑鱼垫』堕盟熊吐!。匦2坚：巡垫坠堕旦坦塑 ·37l ·病案管理· 重症肌无力专病住院病历的应用与体会 李远萌谢琰臣 刘桂芹矫毓娟 为评估专病病历在医院临床、科研和教学工作 在重症肌无力病历的资料完成项目方面，重症 中的作用，我们对卫生部北京医院最早启用专病病 历的神经内科重症肌无力住院病历的录入和应用情 均录入89项；而重症肌无力普通病历的录入项目有 况进行了调查。 一、对象及方法 重症肌无力专病病历的录入项目明显多于重症肌无 从我院病案库中随机抽取40份神经内科重症 力普通病历的录入项目(P0．01)。 肌无力专病表格病历和40份重症肌无力普通病历 三、讨论 进行研究。重症肌无力专病病历为住院表格病历， 随着病案应用和管理的深入发展，医务人员对 按照设计好的表格逐项填写，内容包括病史、查体、 于病历的借用率也越来越高，借用的目的不外乎临 辅助检查、诊断等表格项目，共5页；重症肌无力普 床、科研、教学工作。故一份好的完整的病历，其价 通病历为全部手写病历，由临床主管医生按照普通 值是非常大的。我们的调查发现，重症肌无力专病 住院病历的要求记录，内容同表格病历，一般1—2 病历的建立，不仅能极大节省录入时间，而且能够给 页。两份病历的住院病程记录相同。事先设计一份 医务人员提供更多资料。节省录入时间意味着医生 能全面概括住院重症肌无力患者病情情况的数据 可以更少的劳动查到更多的病历，也意味着可以更 库，该数据库包括患者的姓名、住院号、年龄、性别等 快的速度写出文章、得到研究结论，从而更好地为临 一般资料；患者的现病史、既往史、个人史、家族史、 床患者服务。而重症肌无力专病病历也能够提供给 伴发疾病等情况；患者完整的查体体征；患者的辅助 医生更多的患者信息，从而让医生统计的病历更有 检查；患者的诊断、治疗等各方面资料，共102项。 价值，得到的资料更为可靠、详尽，在病历分析中也 由2名神经科专科医生组成录入小组，共同完 能得出更多结论。 成对总共80份病历的录入工作，力求认真、细致，并 所以，我们的研究结果支持专病病历的建立。 记录每份病历的录入时间。录入后对每份记录进行 但在建立专病病历的时候，应该注意以下问题：①在 检查，分别计算每份病历的项目完成情况。 建立专病病历之前，应该进行深入研究，力求专病病 对两组病历的录入时间和录入信息量进行比 历不漏项、表达无误差；②建立专病病历后应该反复 较，统计学分析￡检验。 实践，不断在应用中进行修改、完善；③最重要的是， 二、结果 建立专病病历一定要集思广益，在专家的修订、指导 研究发现，对重症肌无力专病病历录入时间从 和监督下完成；④除建立重症肌无力专病病历以外， 20～32分钟不等，平均24分钟；对重症肌无力普通我们还建立了其他专病病历，发现对于不同的疾病 病历的录入时间从29。48分钟不等。从录入时间可以相互借鉴，但又有不同，应该区别对待；⑤病案 来看，对重症肌无力专病病历的录入速度明显快于 室工作人员在收缴病历后的检查工作应细致，对于 对重症肌无力普通病历的录入速度(P0．01)。不完整的项目应该尽早督促临床医生补充。对于患 者出院前的化验检查结果，应该特别关注，尽量避免 资料不全的情况。 作者单位：100730卫生部北京医