腹腔镜胆囊切除合并胃肠疾病的诊治及处理.docVIP

腹腔镜胆囊切除合并胃肠疾病的诊治及处理 陈先祥 何志军 蔡庆和 腹腔镜胆囊切除（LC）已成为胆囊结石治疗的“金标准”，随着LC手术量及手术适应症的不断扩大，术中出现胃肠道损伤，术中发现或遗漏胃肠疾病情况亦逐渐增多。如何应对和避免术中损伤，如何发现和处理胃肠疾病，是微创外科医生必须面对、亟需解决的问题，本文结合文献及我们的经验报告如下。 一、胃肠道损伤 胃肠损伤包括：胃、十二指肠、结肠、空肠。常在分离时发生，多为电损伤或刺伤引起，表现为胃肠破裂、胃肠壁或肠系膜血肿。其中十二指肠损伤是LC最严重的并发症之一，发生率约0.06％。 LC中胃肠损伤的常见原因：(1)胃肠胀气:胃或结肠胀气占据腹腔一定空间，常造成胆囊管显露困难，强行电灼分离易损伤肠管；(2)胆囊炎合并消化道溃疡：当胆囊炎、胆囊结石合并消化道溃疡时,在诊疗过程中易忽视活动期的消化性溃疡而行LC，可能因患者精神紧张、手术应激易致溃疡穿孔； (3)胆囊周围炎性粘连：由于胆囊急性炎症病变导致胆囊周围炎性渗出，大网膜包裹，造成分离胆囊及胆囊管时，解剖结构不清或出血，导致手术视野模糊，看不清结构层次，盲目手术易损伤肠管； (4)手术操作不熟练：十二指肠损伤多为球部损伤,且多为电灼伤。肠管损伤与手术操作不规范密切相关，主要表现为 ①初学者经验不足,镜下操作不熟练,思想上重视不够,有侥幸心理；②进腹时,由于解剖层次不清,突破感不明显,或因麻醉浅，肌松差，操作中误伤肠管，肠系膜；③术中视野不清或操作器械活动范围大，偏离视野。 2、胃肠损伤的预防和处理：(1)严格掌握LC手术的适应证,对解剖较困难,解剖层次不清的患者宜中转开腹直视手术。LC是专业性很强的外科手术,具有许多优点,但不能忽视其并发症,术者必须具有丰富的开腹胆囊切除经验,同时具备内镜熟练的操作技能；(2)初学者进Trocar无把握时可行开放式置入，避免损伤肠管；要熟练掌握各种器械性能,术中在视野内操作； (3)分离粘连的胆囊周围组织时,可用电凝、电切与钝性分离相结合的方法,尽量采用锐性、钝性相结合的分离方 法。电凝、电切产生热力,易损伤周围组织,操作时尽量贴近胆囊,其产生热力可渗透2mm左右；操作前检查器械，检查电凝钩的绝缘保护膜是否完整；电凝钩放在视野范围内,用力方向与其尖的方向一致,均应向空旷的位置；可采用四孔法充分显露视野；(4)术前胃肠减压和药物灌肠,以减轻胃肠胀气，采用全麻，腹肌松弛好可以扩展腔内空间，减轻胃肠胀气，便于显露视野，减少损伤；(5)尽量避免诱发溃疡病患者的穿孔因素。慢性胆囊炎、胆囊结石合并消化道溃疡病的患者,应经内科系统治疗6周，症状控制后再行手术治疗。急性者,术后应预防溃疡穿孔、出血等并发症。 LC中胃肠损伤如在手术中未能及时发现,术后早期出现腹膜炎,后期易出现多器官功能衰竭。如处理不当，后果严重，甚至死亡。在早期发现，及时处理，因此，行LC时须十分仔细，格外重视，充分暴露视野，在视野内熟练操作，切勿损伤肠管。 二、隐匿性胃十二指肠溃疡穿孔 相对于胃十二指肠溃疡急性穿孔而言，隐匿性穿孔的临床症状不典型、过程隐匿[1] ,类似于慢性胆囊炎的表现,很容易与胆囊结石、慢性胆囊炎急性或亚急性发作相混淆,常常误诊。隐匿性穿孔多发生在老年人，年龄70岁,平均年龄68岁。隐匿穿孔主要临床表现是上腹部靠近剑突下的疼痛与压痛，症状介于急性穿孔与慢性胃痛之间，呈亚急性或慢性穿孔特点；病程多在1周以上,常由于病情逐渐加重就诊；可伴低热，常有固定的压痛点及包块感，压痛点即穿孔与病变的部位；包块是穿孔处大网膜及周围组织包裹、炎症改变的结果；腹膜炎体征不明显,可能与穿孔小、空腹、慢性或亚急性穿孔以及与老年人应激反应迟钝有关。术中探查常为穿孔周围的粘连、炎性包块及周围组织器官的感染改变。穿孔处由于穿孔时间的长短不一呈现不同改变。穿孔处可有脓液、脓苔及水肿等改变,粘连亦能顺利分开。隐匿性穿孔临床极易误(漏)诊。误(漏)诊的原因：除病人不具备典型的胃肠穿孔急腹症表现外,症状与胆囊炎、胆囊结石相似,溃疡病史与胆囊结石病史并存，一直把溃疡病史当成胆囊结石的症状。住院后亦未能全面检查。对上腹、右上腹疑似肝胆疾病或伴有明确肝胆疾病者,应考虑隐匿性穿孔的可能,不能满足于胆囊结石或已知疾病的诊断。胃镜或十二指肠镜检查有助于诊断, CT更多地表现出穿孔后腹腔局部的继发性改变。虽然隐匿性穿孔已被大网膜等周围组织黏附达到修补的目的，但穿孔处的“修补”往往形成炎性包块或继发性改变如胃肠粘连、积液、积脓等,且病人仍有较明显的症状需要处理。对消化性溃疡致隐匿性穿孔患者,单纯内科保守治疗可能可以改善部分症状，但难以解决穿孔所致腹腔继发改变引起的症状，需要外科手术处理。十二指肠球部溃疡穿