《三级心血管病医院评审标准(2011年版)实施细则》.pdf

三级心血管病医院评审标准 （2011 年版） 实施细则 为全面推进深化医药卫生体制改革，积极稳妥推进公立医院改 革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和 管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履 行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人 民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院 管理年活动等工作经验的基础上，卫生部印发了《三级心血管病医院 评审标准 （2011 年版）》（卫医管发〔2011〕79 号）。为进一步解读评 审标准，为卫生行政部门加强行业监管与评审工作提供参考，医院开 展自我监管与质量改进提供依据，制定本细则。 一、本细则适用范围 《三级心血管病医院评审标准（2011 年版）实施细则》适用于 三级心血管病医院，其余各级各类医院可参照使用。 本细则共设置7 章67 节368 条标准与监测指标。 第一章至第六章共61 节328 条596 款细则，用于对三级心血管 病医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用；在本说明的各章 节中带 “★”为 “核心条款”，共25 条。 第七章共6 节40 项监测指标，用于对三级心血管病医院的医院 运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。 二、细则的项目分类 （一）基本条款 I 适用于所有三级心血管病医院。 （二）核心条款 为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最 易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响 医疗安全与患者权益的标准，列为 “核心条款”，带有★标志。 （三）可选条款 主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由 政府特别控制，需要审批，而不能由医院自行决定即可开展的项目。 第一章至第六章各章节的条款分布见表1。 表1 第一章至第六章各章节的条款分布 名称 节 条 款 核心条款★ 第一章 坚持医院公益性 6 33 38 2 第二章 医院服务 8 35 50 3 第三章 患者安全 10 27 28 4 第四章 医疗质量安全管理与持续改进 21 140 319 9 第五章 护理管理与质量持续改进 5 31 52 2 第六章 医院管理 11 62 109 5 合计 61 328 596 25 三、评审结果表达的方式 （一）评审结果采用A、B、C、D、E 五档表达方式 A-优秀 B- 良好 C-合格 D-不合格 E-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目， II 或同意不设置的项目。 判定原则是要达到 “B- 良好”档者，必须先符合 “C-合格”档的 要求，要到 “A-优秀”，必须先符合 “B- 良好”档的要求。 （二）标准条款的性质结果 评分说明的制定遵循PDCA 循环原理，P 即plan，D 即do，C 即 check，A 即act，通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现 医疗质量和安全的持续改进。 由于标准