《三级心血管病医院评审标准(2011年版)实施细则》.pdf

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三级心血管病医院评审标准 (2011 年版) 实施细则 为全面推进深化医药卫生体制改革,积极稳妥推进公立医院改 革,逐步建立我国医院评审评价体系,促进医疗机构加强自身建设和 管理,不断提高医疗质量,保证医疗安全,改善医疗服务,更好地履 行社会职责和义务,提高医疗行业整体服务水平与服务能力,满足人 民群众多层次的医疗服务需求,在总结我国第一周期医院评审和医院 管理年活动等工作经验的基础上,卫生部印发了《三级心血管病医院 评审标准 (2011 年版)》(卫医管发〔2011〕79 号)。为进一步解读评 审标准,为卫生行政部门加强行业监管与评审工作提供参考,医院开 展自我监管与质量改进提供依据,制定本细则。 一、本细则适用范围 《三级心血管病医院评审标准(2011 年版)实施细则》适用于 三级心血管病医院,其余各级各类医院可参照使用。 本细则共设置7 章67 节368 条标准与监测指标。 第一章至第六章共61 节328 条596 款细则,用于对三级心血管 病医院实地评审,并作为医院自我评价与改进之用;在本说明的各章 节中带 “★”为 “核心条款”,共25 条。 第七章共6 节40 项监测指标,用于对三级心血管病医院的医院 运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。 二、细则的项目分类 (一)基本条款 I 适用于所有三级心血管病医院。 (二)核心条款 为保持医院的医疗质量与患者安全,对那些最基本、最常用、最 易做到、必须做好的标准条款,且若未达到合格以上要求,势必影响 医疗安全与患者权益的标准,列为 “核心条款”,带有★标志。 (三)可选条款 主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制,或是由 政府特别控制,需要审批,而不能由医院自行决定即可开展的项目。 第一章至第六章各章节的条款分布见表1。 表1 第一章至第六章各章节的条款分布 名称 节 条 款 核心条款★ 第一章 坚持医院公益性 6 33 38 2 第二章 医院服务 8 35 50 3 第三章 患者安全 10 27 28 4 第四章 医疗质量安全管理与持续改进 21 140 319 9 第五章 护理管理与质量持续改进 5 31 52 2 第六章 医院管理 11 62 109 5 合计 61 328 596 25 三、评审结果表达的方式 (一)评审结果采用A、B、C、D、E 五档表达方式 A-优秀 B- 良好 C-合格 D-不合格 E-不适用,是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目, II 或同意不设置的项目。 判定原则是要达到 “B- 良好”档者,必须先符合 “C-合格”档的 要求,要到 “A-优秀”,必须先符合 “B- 良好”档的要求。 (二)标准条款的性质结果 评分说明的制定遵循PDCA 循环原理,P 即plan,D 即do,C 即 check,A 即act,通过质量管理计划的制订及组织实现的过程,实现 医疗质量和安全的持续改进。 由于标准

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