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? ? ? ? 新生儿信息采集卡 ?儿童姓名：__________ *出生时间：______年____月____日____时____分? *性别：____ ?民族：____ ?*母亲姓名：_____________母亲电话号码：_____________ ?*母亲身份证号码：__________________________母亲民族：____________ ?母亲HBsAg? 阳性? 阴性? 未查 ?母亲HIV? 阳性? 阴性? 未查 ?*家庭户籍所在地：_________省___________市(州)_____________县(市)__________乡(镇、街办)______________________村(居委会、社区) ?*现住址所在地：_________省___________市(州)_____________县(市)__________乡(镇、街办)______________________村(居委会、社区) ?*家庭电话号码：___________ ?父亲姓名：_____________民族：_______父亲电话号码：_________________________ ?父亲身份证号码：__________________________父亲HBsAg：? 阳性? 阴性? 未查 ?*是否自愿接种卡介苗： 是? 否 ?*是否自愿接种乙肝疫苗： 是? 否 ?是否接种乙肝免疫球蛋白： 是? 否 ?*父母亲签名：_____________ ________ 年 ____ 月 ____ 日 -----以下由医生填写 疫苗 ?卡介苗 ?乙肝 (酵母 CHO) ?乙肝球蛋白 接种日期 年 月 日 年 月 日 时 年 月 日 疫苗批号 生产企业 接种部位 左臂 右臂 其他 左臂 右臂 其他 左臂 右臂 大腿前外侧 接种途径 规格/抗原含量 自费/免费 接种医生 未种原因 免疫介质类型： 无 磁卡 条码 免疫介质号码：___________________ *信息采集人（签字）______________ ________ 年 ____ 月 ____ 日 填写说明： 前面标*号的是必填项 母亲HBsAg、父亲HBsAg、母亲HIV填写：阳性 阴性 未查 接种部位 填写：左臂 右臂 大腿前外侧（乙肝球蛋白） 其他 接种途径：卡介苗填写“皮内注射” 乙肝填写“肌肉注射” 乙肝球蛋白填写“肌肉注射” 未种原因填写： 1 不知道要接种 2 不知道接种地点、时间 3 怕接种副反应 4 有人说接种不好 5 接种地点太远 6 接种时间不合适 7 家中无人带孩子去接种 8 孩子患病未去接种 9 孩子患病医生不予接种 10 接种时无疫苗 11 带孩子去时无人接种 12 等待时间太长无人接种 13 收费太贵，未种 14 孩子无户口，不让接种 15 孩子户口在外地，不让种 16 其他（孩子流出） 17 说不清楚 18 拒绝接种 19 医生安排不合理 ? ? ? ? ?