体外循环手术中肝素耐药的原因分析及处理措施.pdfVIP

药 物 研 究 中 国 民 族 民 间 医 药 The medicine study Chinesejouma]ofethnomedicineandethnopharmacy ·49 · 体外循环手术中肝素耐药的原因分析及处理措施 吴 明乐 四川省南充市中心医院心胸外科，四川 南充 637000 【关键词】 体外循环；心脏手术；肝素；耐药性 【中图分类号】R654．1；R969．3 【文献标识码】A 【文章编号】1007—8517(2012)09—0049—02 由于肝素具有起效快、效果确切、可逆性好等优点， 2．3 心脏黏液瘤 是体外循环抗凝处理的首选药，但其用量存在个体差异， 心脏黏液瘤分泌多种结构类似肝素的黏多糖物质，并 甚至出现明显的肝素耐药。肝素耐药虽不多见 ，但处理不 竞争性与ATII[结合，与 ATⅢ结合后的粘多糖物质却不能 当将危及患者生命。肝素耐药 已引起基础医学和临床工作 与凝血酶结合 ，使部分凝血酶未被灭活… ，并启动外源性 者广泛注意，对其诱 因、预防治疗等进行了大量研究。现 凝血系统；另外，心脏黏液瘤患者 ATIll含量 、活性偏低， 对相关问题综述如下 ，为临床抗凝提供一定参考。 对以丝氨酸酶为活性中心的凝血因子抑制减低，凝血酶 一 1 肝素及肝素耐药 ATm复合物形成减少，极易形成肝素耐药 。 体外循环 (CPB)心内直视手术 中肝素抗凝的安全范 2．4 血小板计数增高 围是全血激活凝血时间 (ACT)延长至480s…。若静脉注 血小板具有黏附、聚集、释放等功能，对止血 、凝血 射肝素 (400U／kg)后，ACT不能延长至480s或虽能延长 和血栓形成都有重要作用 ，血小板计数增高与肝素耐药有 至480s，但很快缩短，则称为肝素抗凝不足或肝素耐药 。 明显关系。近年来发现肝素抑制血小板功能甚微，甚至可 肝素在生理状态下主要是 由肥大细胞合成贮存 ，存在 促进血小板功能增强。肝素可促使枸橼酸抗凝的富血小板 于体内大多数组织中。药用外源性肝素多从猪小肠黏膜和 血浆中的血小板聚集，还可加强二磷酸腺苷或肾上腺素诱 牛肺中提取 ，是 由氨基葡萄糖、葡萄糖醛酸和硫酸酯聚合 发的血小板聚集。因此，CPB肝素化后仍会 出现 PLT活性 的酸性黏多糖 ，含有许多凝血活性所必需的酸性基因，呈 异常活跃，而释放大量促凝物质，如 PLT第 Ⅳ因子 强酸性，带强负电荷 ，大小为3000—30000Da。其药理学特 (PF4)、8一PLT血栓蛋 白、血栓素 A2等。其中PF4是肝 性 ：①肝素与抗凝血酶Ⅲ (ATm)结合后 ，引起 ATⅢ构 素的拮抗剂，它能中和肝素的抗凝作用。有报道血小板计 型改变，明显提高ATⅢ抗凝血的效能和缩短起效时间；② 数240×10几 时 ，可能会出现肝素耐药 。 同时主要与蛋 白水解酶性凝血因子 (Ⅻa，XIa，Xa，IXa) 2．5 术前抗凝治疗 及激肽释放酶分子结构 中的丝氨酸残基结合，并封闭这些 尤其是使用肝素抗凝治疗的患者 ，可使机体产生肝素 酶的活性中心，呈现不可逆性阻断这些 因子的凝血作用； 抗体，降低肝素的抗凝效果，多发生在开始使用肝素治疗 ③促进纤维蛋白对凝血酶的吸附，抑制血小板粘附和聚集， 的4～14d，即使是用小剂量肝素冲洗桡动脉测压管也可 并影响凝血过程 的每一步，使凝血时问、ACT、凝血酶时 发生 。 间及凝血酶原时间延长 ．4J。 2．6 肝素诱发的血小板减少症 诸多影响肝素与ATⅢ聚合和活化抗凝血因子等病理生 生理状态下肝素、PF4不是体内抗原，但当与肝素分 理状况均可导致肝素耐药，影响抗凝效果，甚至导致血栓 、 子结合后PF4即显露数个抗原决定基，触发免疫反应使免 凝血因子消耗 、体外循环后凝血病等