钝性胰腺损伤合并主胰管损伤的诊断和治疗(附35例报告).pdfVIP

DCL)的适应证，4例V级患者先行损伤控制手术，首先行止血、制止肠内容物外溢、胰腺外引 流等简化手术后，回ICU监护48～72h稳定血液动力学后再次行彻底性手术，l例胰头部严重毁 损伤V级患者不得已行胰十二指肠切除术。 2结果 本组28例治愈，2例胰瘘带引流管出院。死亡5例，其中死丁严重合并伤和多器官功能障 碍综合征(MODS)3例，死于术后腹腔大出血和败血症各l例，死亡率14．3％。术后并发胰瘘 13例，ll例经引流及生K抑素等药物治疗后治愈；胆瘘l例，胰腺假性囊肿3例，均行囊肿空 肠内引流术后治愈；腹腔脓肿2例，经B超定位下穿刺引流后治愈；腹腔内人出血3例，经介 入栓塞和保守治疗成功l例，另l例开腹止血、重新清除坏死胰腺组织并行引流后治愈，有l 例夕E亡。 3讨论 由丁胰腺解剖位置深在，伤后初期症状、腹部体征轻微，又常为严重合并伤的症状所掩盖， 早期确诊不易。血清、尿及腹腔穿刺液淀粉酶的动态测定是常用的诊断胰腺损伤的方法，术前淀 粉酶的测定对早期诊断有一定价值。胰腺损伤3h后血淀粉酶可升高【2J，尿淀粉酶72h增高，特别 是腹腔穿刺液淀粉酶升高更具有临床意义。Bradley掣3】报道血清淀粉酶增高者73．4％，14例测尿淀 粉酶12例正常；Takishima等【2l认为系列检查血清淀粉酶可提高诊断准确率，他测定79例胰腺钝 性损伤的血清淀粉酶，73．4％升高，可列为筛选检查之一。在本组中术前仅15例血清淀粉酶升高， 16例尿淀粉酶增高，其余入院时均无明显变化。有42．8％患者血清淀粉酶升高。因此应用间隔6-一12h 测定淀粉酶动态观察其变化，对早期诊断有一定的帮助。 动态影像学检查对早期诊断也有一定的辅助价值。B超可提供胰腺轮廓、密度增高或减低、胰 周有无积液及血肿等间接线索，但少数单纯胰腺损伤形成积液，位于肝包膜下或脾窝，术前B超 易误诊为肝脾破裂(本组有l例胰腺损伤术前B超报告为脾破裂、腹腔积液，术中发现脾脏正常)。 本组仅有8例术前B超提示胰腺损伤，诊断符合率23％；螺旋CT不受肠管胀气影响而显示胰腺 轮廓、胰腺损伤部位及胰腺水肿及胰周积液、左肾前筋膜增厚等征象。虽然Udekwu等”J认为CT 扫描诊断胰腺外伤的正确率是所有腹腔脏器中最低的，远没有肝、脾和肾脏损伤的诊断那样值得 信赖。但CT诊断胰腺外伤的敏感性和特异性分别为90％和98％。螺旋CT虽对判断主胰管损伤的 作用有限，但Wong等【5】认为，从腹部CT扫描中若发现超过一半胰腺实质裂口时，主胰管损伤应 该怀疑并应及早手术治疗。ERCP(P勺窥镜逆行胰胆管造影)检查可以显示胰管的结构，是判断有无 主胰管损伤的最直接的方法，造影时可以发现造影剂外溢或胰管中断，这种情况下对于胰管损伤 的诊断价值最大，但不适合危重病人。此外，MRCP对判断有无主胰管损伤具有明显的诊断价值， 较ERCP适应症更广，更适合胰腺创伤患者。总之，胰腺损伤合并主胰管损伤术前须综合临床表 现(特别是上腹部外伤的患者应高度警惕胰腺损伤)、B超、CT或MRCP等检查才能尽早初步明 确诊断，但对有无主胰管损伤的判断均有限。 当怀疑有胰腺损伤时或有急性弥漫性腹膜炎时，及早手术探查是诊断胰腺损伤合并主胰管损 伤最简单可靠的方法，术中明确主胰管有无损伤对确定胰腺损伤的分级及选择手术方式至关重要。 若术中发现有下列情况之一，可以认为有主胰管的损伤[6】：①胰腺完全断裂；②在胰腺断裂面清楚 地看到主胰管损伤或断裂；③胰腺断裂面大于胰腺直径的1／2，特别是胰颈、胰体中上部断裂；④ 胰腺中心较大穿通伤；⑤胰腺实质严重挫伤接近断裂；术中判断是否有主胰管损伤有困难时，可 通过术中B超，或注入美蓝，观察伤处有无溢出。或可通过十二指肠挫伤的裂口，必要时可切开 十二指肠降部，经十二指肠乳头插入细小的导管，注入稀释的美蓝溶液，观察是否外溢及注意外 溢的部位：有时亦可经十二指肠乳头的插管注入造影剂进行术中逆行胰胆管造影，明确诊断。 损伤控制手术在严重复合伤合并胰十二指肠损伤中的应用具有一定的实用价值，可以挽救一 171 些复合伤合并胰十二指肠损伤危重患者的生命，值得推广。近年米，损伤控制手术在国外已得到 了广泛认可。胰腺损伤的治疗原则是彻底清创l卜血，尽可能保留20％50％的正常胰腺组织，充分 地引流及恰当处理合并例¨。本组4例V级胰腺损伤患者中，由于复合伤情较重且合并十二指肠 态，此时若进行大而彻底性的手术，患者此时不能忍受K时间的确定手术，冈而极有可能死在手 术台上，故须首先应用损伤控制手术进行J卜血和制．tk