死亡病案的书写质量分析与质控方法.pdfVIP

·12· 中国病案》2008年第9卷第6期 死亡病案的书写质量分析和质控方法 20002l上海市 上海中医药大学附属曙光医院质控办 张澄宇 摘要 目的通过分析死亡病案内涵质量的缺陷，寻求控制病案内涵质量的对策。方法对2006年死亡病案进行内涵质量检查。结果死 亡病例共273份，发现有缺陷病历23份。结论病案质量的控制必须做到领导重视，制度健全，加强培训，严格考核，奖惩分明。 关键词死亡病案；内涵质量；质控 病案作为重要的医学文献，记载着疾病的发生、发展以 表1 死亡病案内涵质量缺陷 及医务人员的诊断、治疗过程，是临床医师医疗经验的总结， 同时也反映了当代医学的发展水平和应用。病案也能反映 医务人员的医德、医风和医疗技术水平。病案作为一种极其 重要的信息资源，是医院的宝贵财富，在医、教、研及医院管 理服务中具有极强的利用价值。病案管理首先是对病案质 量的控制，抓好病案质量是提高医务人员业务素质的基本途 径和加强医疗质量控制的重要环节。病案内涵质量要求病 案记录客观、完整、准确，能够真实反映患者疾病的发展和转 归，反映真实的治疗经过；要求医务人员具有严谨的科学态 度和一丝不苟的求是精神。每一位临床医师和医院各级管 理者，都不能忽视病案书写质量的监管，不应忽视对病案的 科学管理。 l死亡病案内涵质量的常见缺陷 2006年1月．12月归档病案共lO，697份，其中死亡病 案273份，占全年出院病人总数的2．55％。死亡病案中发现 缺陷病案23份，总缺陷率为8．42％。各项目缺陷率为 O．69％．6．25％。其中，“体格检查”缺陷率为6．25％，“重要 理化检查目的、结果分析”缺陷率为5．21％，“病情演变，治疗 方案变更及疗效”缺陷率为3．82％，分别占死亡病案常见缺 陷的前三位，见表。 2造成死亡病案内涵质量缺陷之原因分析 2．1责任心不强 个别住院医师在诊疗过程中责任心不 强，落笔草率。例如问诊匆忙，询问不仔细、不全面，以致客 观病史记录不客观、不全面、不准确。病历书写不及时，事后 遗忘，导致病案缺项、漏项。病程记录记成流水账，对一些检 查、化验结果不分析，重要用药缺记录，甚至有化验报告缺失 上级医师对病案内涵质量的肯定和负责。但在某些病史中 情况等等。 只见上级医师签名而未见其及时的修改，甚至签名都未及时 2．2学艺不精部分医师基本功不扎实，业务能力不强。例 如查体中缺乏重要的阴性体征描述，遗漏相应部位，以致记 完成。有些下级医师未能及时领会上级医师的“深意”致使 录不全，如肝脾触诊，神经系统检查缺失等等。如主诉：“右 三级查房流于形式，记录内容不全，缺少分析和补充，而上级 足趾红肿3天”体检中却无相应右足趾检查情况记录。部分 医师亦未能给予及时的纠正和修改。凡此种种造成上级医 医师临床经验、基础理论相对薄弱，对疾病的综合归纳、分析 师对下级医师的指导作用未能充分体现，造成病案记录中诊 能力都不够完善，不够熟练，不能准确完整地反映出疾病的 疗经过不完整，不准确，以致病案内涵质量缺陷。 演变过程。病程记录中重要用药无记录，更换抗生素未注明 2．4法律意识淡薄个别医务人员对病案的重要性认识不 理由、用药疗效。重要体检结果未在病程录中记录，异常检 足，法律意识淡薄，自我保护意识不强，对病案书写不重视， 查结果未分析原因等等。凡此种种都是医师治学态度不够 造成病案缺陷。 严谨的表现。 3死亡病案内涵质量控制的对策 2．3上级医师对下级医师指导作用不强 临床医师在完成 3．1医院领导重视，各临床科室密切配合医院成立病案质 病案书写的过程中，赋予上级医师修改和签加的权利，表示 量管理委员会，各科室成立病案管理小组，逐级监督，制度落 《中国病案》2008年第9卷第6期 ·13· 实。 任感，增强病案内涵质量的客观性、准确性、