重症急性胰腺炎病人营养支持的探讨.pdfVIP

及其导致的不良反应，对伴有明显全身炎症反应的病人，在病程早期(入院48小时内，初期复苏达标后 ‘“ 即开始)就应开始营养支持。”。9’ 为此，需要创造条件早期开始营养支持。在初期复苏达标的基础上，心、肺、肝、肾等脏器对营养支 持的耐受状况，以及能否水过负荷，是营养支持可以开始的基本条件。 营养途径(PNEN) PN能避免激发胰腺外分泌反应，所以以往曾把TPN作为SAP营养支持的标准治疗。但有数项随机 对照临床研究证明，在接受TPN的急性胰腺炎病人中，导管相关性感染及高血糖等代谢紊乱发生琦夏增加。 研究中的许多不令人满意的结果很可能与肠外营养的血糖较高有关。”““’动物实验也证明长期肠外营养 可能会抑制免疫系统，促使肠黏膜屏障功能受损和肠菌移位(12)o由于肠内营养作为危重病早期营养支持 的重要方式，在减少分解代谢和麈肌群丢失，减轻急性相反应，下调脏器细胞因子反应具有明显优点，从 而对脏器蛋白质代谢起保护作用。“”目前，已有少数小样本临床研究显示，接受肠内营养病人的感染和总 合并症发生率显著减少，并可改善重症胰腺炎病人病情严重度和临床结果，降低费用。其实，SAP作为特 殊的危重病，早期采用EN，人们主要的顾虑是营养底物对胰腺外分泌的刺激作用。多项动物实验和J临床 研究证明，营养底物对胰腺外分泌的刺激作用主要取决于摄食部位，营养底物所致的差别不占主导地位， 经胃或十二指肠的营养有较大的胰腺外分泌反应，而空肠喂养则无明显胰腺外分泌反应。““”所以，“肠 道休息”以减少营养对胰腺刺激的观念必须予以修正。 研究提示远段空肠喂养比近段空肠更能显著减少胰液外分泌反应，要求将空肠营养管置于屈氏韧带以 远30～60 cm处，由于SAP早期常常合并胃和十二指肠弛缓性瘫痪，建立空肠营养途径有一定难度。“4’近 10年，随着医疗设备和技术的提高，已有多项前瞻性对照试验说明空肠喂养是可以做到的，也是安全的。 早期非手术治疗病人可在x线透视下或内镜下放置鼻空肠管，手术治疗的病人可在术中放置空肠造瘘管。 “’还可以采用PEGJ，有的病人在早期复苏完成至胃十二指肠发生功能障碍之间尚有空隙，在床旁徒手放 置螺旋胃肠管也有成功的机会。SAP常见的并发症，如胰性腹水、胰漏和液体积聚等不是空肠营养禁忌症。 所以，早期营养支持应优先考虑肠内营养。 肠内营养是重要的，但常常达不到营养处方要求的量，还有部分SAP病人持续存在肠麻痹而不能耐受 肠内营养，或受合并症影响被排除在全肠内营养(TEN)之外。此时，仍可用小剂量肠内营养，在此基础 上肠外营养作为维持急性胰腺炎营养的附加措施是有效的。为此，肠外营养作为维持SAP营养的附加措施 是有用的。可用于肠内营养治疗不耐受或发生不良反应时；也适用于肠内营养能提供的热卡不能满足病情 需要时。肠外营养可在允许量的肠内营养基础上，与其联合应用。“1… 热卡需求 SAP早期能耗一般为基础值的1．5倍。’。但无论高热卡或等热卡营养支持都不能预防蛋白质分解代 谢，故可按照静息能耗的1．0～1．1倍提供热卡，约25～35kcaUkg／d。。“”营养治疗过程中仍需权衡代谢 负担和能耗、生热作用、尿素产生率、葡萄糖和乳酸水平的关系，作相应调整。oo’ 底物配比 尽管静脉输注任何营养物质都不会引起明显的胰腺外分泌反应，但仍需选择适合SAP代谢特点的配 方。首选的供能物质以碳水化合物为宜，因为供给葡萄糖能阻止内源性糖异生作用，从而部分逆转蛋白质 分解代谢，此外用碳水化合物替代脂肪作为主要的热卡来源能减轻高甘油三酯血症的潜在危险|‘31-38)o除胆 石性胰腺炎外，脂肪并非禁忌，但应限于2 mmo]／1以下。 g／kg／d以下，使甘油三酯血始终保持在12 重症胰腺炎病人负氮平衡伴随的临床预后严重。这部分病人营养治疗的主要目标为最大限度地减少蛋 白质丢失和“’补偿增高的蛋白转运率。蛋白质摄入1．2～1．5g／kg／d对于大多数病人是合理的。”…严重负 氮平衡可能需要更高的蛋白摄入，尽管接受高蛋白饮食(1．5 g／kg／d以上)尿素产生率会增加，但能达到正 氮平衡。…’必要时可监测尿尿素氮，借此来评估实际氮需求。 一般情况下，葡萄糖的氧化率存在生理极限(4