医保付费方式与大型综合性定点医院医保管理工作重点.pdfVIP

医保付费方式与大型综合性定点医院医保管理工作重点 南昌大学第一附属医院 金国强 张伟张蓉 摘要：我国自建立城镇职工基本医疗保障以来，要求“各地积极推进医药卫生体制改 革，以较少的经费投入，使人民群众得到良好的医疗服务，促进医药卫生事业的健康发 展’’，时至今日，社会医疗保险覆盖面越来越广，医疗保险费用持续快速增长，医保费用 的控制已成为各界普遍关注的热点问题。本文从江西省南昌市城镇职工医保费用支付方 式来探讨大型综合性定点医院医保管理工作重点，为政府医保管理部门科学决策，正确 理解、加强与定点医院之间的交流和沟通提供参考依据，从而做好‘医一保一患’三者之 间的利益最大平衡，促进我国社会医疗保险制度的健康发展。 关键词：医保付费方式大型综合性医院工作重点 一、南昌市城镇职工医保结算办法及考核方法 起初，南昌市城镇职工医保管理部门与综合性定点医院的费用结算方式为单一定额 结算为主，辅以10种疾病追加80％的超定额费用。随着现代医学技术的发展，许多新的医 学技术手段及医用材料纳入医保统筹范围：慢性非传染性疾病占据疾病谱的主要排位， 许多大病却没有被列入追加病种范围等等，该结算方式已不能满足医保事业发展的需要， 医疗保险改革减轻了个人负担，病人可自付少部分经济代价来获取全部医疗服务(含盖 几乎所有高、新、贵的医疗项目)，但医保统筹基金的给付医疗费用方式仍是定额包干后 付制和基本医疗保障的原则(超额费用由定点医院承担)，从而大大增加了医院的经济负 担…。为此，2009年南昌市出台了新的医保付费结算方式，即定额结算+70％的超定额费用 支付，辅以严格的考核制度决定年终超定额的30％费用给付。 (一)费用结算方式 即凡在我院住院的南昌市城镇职工医保病人每次住院按人均3800元给付，高于定额的除 了10类病种可按80％追加给付外，其余均由定点医院承担，且费用在病人出院后3—6个 月才能拨付给医院，有些医疗费用拨付时间甚至长达1年多。10类追加病种为．I恶性肿瘤． 重症肝炎、器官组织移植和安装人工器官、病毒性脑炎，慢性活动性肝炎、系统性红斑狼 疮、大面积烧伤、开胸、开颅、肾功能衰竭。 2．2009年的结算方式为定额追加后付制——定额3800元／人，即凡在我院住院的南 昌市城镇职工医保病人每次住院按人均3800元给付，高于定额的全部按70％L匕例予以直 补(我院为信誉A级单位增加5％)，剩余的25％需待年终考核后视情况进行给付。同一病人 15天内重复住院算一次住院结算，同一病人在同一医院转入不同科室住院，无论转住多 少科室，只算一次住院结算，但经过政府医保管理部门审批同意的按实际次数结算。 (二)2009年费用追加拨付考核指标 1．人负担比例：个人负担比例占总费用的30％以内。 2．药品费用总比：药品费用占医疗费用总额比例控制在三级医院50％ 3．乙类药品占比：乙类药品总费用占药品总费用的比例控制在70％以内： 4．自费药品占比：自费药品占医疗费用总额比例控制在10％以内： 5．人均住院费用：人均住院费用控制在同等级医院上年度的平均数乘以当年物价增 长系数： 一弱一 6．国家卫生管理部门确定的转、入院控制标准和其他在协议中明确需要考核的内容， 具体在协议中予以明确。 (三)2009年考核办法 1-考核指标共六项：全部达标的，考核金全部拨付：两项以上(含两项)不达标的，考 核金全部扣除。 2．在六项考核指标中，凡有三项以上(含)指标未达标的定点医疗机构，下一年度的 直补比例降低5个百分点(原为75％)。 3．因药品总比、乙类药品占比及自费药品占比超控制标准而增加个人负担的部分， 从结算额中扣除。 4．凡不符合转、入院控制指标发生的住院费用，从结算额中扣除。 二、对医院、参保患者和政府医保管理部门的影响 (一)对定点医院的影响 1．考核指标第①、③医院执行难度大。因为医保药品目录及诊疗项目目录对参保人员 相对过于宽松(轻视了“基本医疗’’的概念)：乙类药晶数量和价格均远大于甲类药品： 加上参保人员就医时对最好、最新的医疗资源的坚定追求，必然导致超定额25％的预留考 核金成为医院的“镜中花．水中月一看得见．拿不到，最终挫伤医院的积极性。 2．医院为了在付出了大量人力、物力和财力的情况下尽量不承担经济利益的亏损， 必然采取一些做法来控制费用，这样就难以避免影响