妊娠合并膈疝1例及其文献复习.pdfVIP

妊娠合并膈疝 1例及文献复习 魏艳玲 周洁晶 姜锋1 2 1 1第四军医大学第二附属医院唐都医院妇产科；2第四军医大学第二附属医院唐都医院放疗 科 魏艳玲，主治医师，第四军医大学第二附属医院唐都医院妇产科，陕西省西安市灞桥区新寺 路569号，710038Weiyanling369@126.com +3 患者强××，26岁，女性，停经38 周，剑突下剧痛，持续性加重，伴恶心、呕吐 1 天入院，患者平素月经规律，末次月经2013-07-07，预产期2014-04-14，孕期经过顺利，未 定期产检。1天前患者主因以上症状于延大一附院急诊入院，住院后给予肌注 “维生素K3” 口服“埃索美拉唑”对症处理后症状未缓解并持续加重，急请胸外、呼吸、消化等科室会诊 后考虑患者腹痛原因不明，但症状较重，应尽快终止妊娠，术中普外科台上会诊必要时行腹 部探查。术前麻醉科医师及妇产科医师共同查看病人后分析：患者腹痛原因不明，恶心、呕 吐剧烈，不能平卧，麻醉方式选择局麻。但患者及家属拒绝局麻下手术签字，转诊西京医院， 途中颠簸后感胸部疼痛加剧，难忍受，伴恶心呕吐，呕吐物为内容物。遂于西京医院急行胸 部CT,结果回报：膈疝，因西京医院无胸外科，随后再次转诊我院，入院诊断：“1.宫内孕 +4 38 周，2/0 LOA;2.瘢痕子宫；3.膈疝”。患者孕2产0。2008年前因左胸被刀刺伤行手术 治疗，（具体不详).2010年于当地医院剖宫产 1女，现体健。入院查体：体温36.5℃，脉搏 80次/分，呼吸20次/分,血压 130/80mmHg，端坐位，查体合作。胸廓对称无畸形，左胸5 肋间见一长约5cm的陈旧性手术瘢痕，双侧呼吸动度及语颤减弱，左胸叩诊鼓音及浊音相 杂，呼吸音消失，可闻及干鸣音和胸膜摩擦音；右肺呼吸音粗糙，叩诊呈清音，未闻及干湿 罗音，心前区无隆起，心率89次/分，心音有力，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹膨 隆，未见肠鸣及蠕动波，无压痛及反跳痛，未触及包快，肝脾肋下未及，莫非氏征阴性，肝 肾区无叩痛，肠鸣音弱。专科情况：宫高34.5cm，腹围96cm，胎方位：LOA，胎心140次 /分，先露部头；骨盆外测量25-28-19-09cm，耻骨弓角度大于90度。内诊：宫颈管消，宫 口可容1指尖，S-3，前羊膜囊可及，骶岬无明显突起，骶骨呈中弧状，骶尾关节活动度好， 估计胎儿体重2900g。辅助检查：B超示：单胎，胎儿存活，胎盘功能II级，羊水适量。腹 部CT示：左侧胸腔积液，左下肺膨胀不全，左侧胸腔扩张，肠管疝入，考虑左侧膈肌损伤 可能。入院后，急请胸外科会诊，建议尽快终止妊娠。遂急行剖宫产，术中见羊水清亮，以 LOA娩出一活男婴，体重3000g，身长48cm，外观发育无畸形，阿普加评分：一评、二评、 三评均10分，术中子宫收缩欠佳，出血约700ml，补液1000ml，尿量100ml，色淡黄。术 12 中血HGB54g/L，RBC2.35×10 ，HCT18.30%，重度贫血，给予输红细胞4U纠正贫血，剖 宫产术后第二天患者急转胸外科，胸片提示：左侧胸部气体影，左侧膈疝，气胸；CT检查 示：左侧膈疝，左侧肺压迫性部分不张，双肺斑片影，考虑炎症，双侧胸膜腔积液，（左侧 为著）右肺渗出性改变，心影右偏。上腹部CT示：腹腔内肠管改变，考虑肠梗阻，心电图 未见明显异常，遂于全麻下行左侧小肠还纳，大网膜部分切除+膈肌修补术，术中见：左侧 胸膜无粘连，淡黄色胸腔积液约 1500ml，左侧胸腔可见大量小肠管，充血，表面渗出较严 重，大网膜可见大量血栓形成，靠近心脏处可见膈肌缺损，小肠由此疝入，遂行右侧小肠还 纳，大网膜部分切除+膈肌修补术。手术后母子平安。7天后出院，产后42天患者复查胸部 CT示双肺心膈未见异常，电话随访母子均体健。 【 】 讨论：1.妊娠合并膈疝文献回顾分析：Dunont 和KUrzel等曾分别于 1990年和 19981 年进行了35例妊娠合并膈疝文献复习。自 1962年1月至2014年3月国内共报道妊娠合并 膈疝26例，加上本文共27例。 膈疝系指腹腔内脏器经由膈肌的薄弱孔隙、缺损或创伤裂口进入胸腔所致，临床上将膈 疝分为三类：（1）先天性膈疝：指因胚胎期间膈肌发育缺陷引起腹腔脏器进入胸腔；（2）后 天性膈疝，常发生在解剖