慢性阻塞性肺疾病急性加重期的急诊急救新观点.pdfVIP

急诊医学国际高峰论坛 SumFrullor kmergencyMedicine，Be¨H_lg 及TFA(间接荧光)有利于细菌分离鉴定。 1．2高度重视耐药菌和真菌感染 随着抗生素广泛的使用，耐药菌(如：洋葱伯克霍尔德菌、铜绿假单胞菌等)和真菌感染日益突出，通 过痰涂片、痰培养及药敏试验可确。其中细菌耐药 是一个极为复杂的问题，应该从多个方面给与重视，其中临床上给药剂量的不规范是导致细菌 耐药的一个重要因素。MPC(耐药突变体选择浓度)和MSW(耐药突变选择窗)理论认为，只 越窄，抗菌药物抑制耐药突变菌株选择的能力越强，或者通过调整药物剂量使血药浓度在大部分治疗时间内高 于或接近MPC从而限制耐药突变株富集【71。 1．3注意老年患者的用药技巧 老年患者感染的常是致病菌种类多变，对感染的敏感性增加， 临床症状不典型，病情变化快，并发症多， 病程长、疗效差、死亡率高，抗菌治疗要讲技巧。 1．3．1初始抗菌素要大覆盖(包括联合用药)：AECOPD细菌感染特点常以严重、混合感染、较高耐药率 为主。邱金英体外药敏试验显示，大多数COPD患者存在t2种细菌混合感染，且病原菌对多种抗生素有较 高耐药率，还发现如初始抗菌药如不能覆盖病原体，待细菌培养和药敏结果出来后调整为敏感药物者，其病 死率明显高于初始能覆盖病原体的选药者【8】。 1．3．2迅速制定最佳选药途径、方法，包括药物的种类、剂量、给药间期、使用方法、疗程及加强不良反 应监测等。选用适当的培养方法分离致病菌并进行药敏试验，如病原菌不明，应开始使用经验治疗。对老年患 者应选择毒性低且有效的抗菌药物，剂量宜低，一般为成人剂量的2／3--一3／4。对浓度依赖性抗菌药物(如氨基 糖苷类)，应全天单次给药以提高峰浓度；对时间依赖性抗菌药物(如内酰胺类类)全天用量应分为多次给药， 最好6-8 h给药；对存在中枢系统不良反应(如喹诺酮类类)，现多数药物2次／d给药。老年患者抗感染治 疗足够的 疗程是必要的，但无原则延长疗程及频繁更换药物，会增加二重感染的机会及使细菌耐药率上升。静脉抗菌 药物疗程和El服制剂转换时间确定应根患病严重程度、是否存在并发症、临床 缓解等各方面综合考虑。此外抗菌药物较多见的不良反应是胃肠道反应和不同形式的变态反应。还包括 肝、肾损害、造血系统损害、中枢神经系统症状、二重感染等。在用药过程中，如出现与原发病关系不大的新 症状，应考虑到不良反应的可能。 1．4关注病毒感染 检测出病毒感染[21。国外多个研究发现，并发病毒感染尤其是病毒、 细菌混合感染的AECOPD患者病情更加严重，肺功能损害更为明显住院时间更长，并在一定程 度上反映了病毒感染患者呼吸功能受损严重、机体炎症反应更为强烈的临床特点pJ。 2．全身使用糖皮质激素 2．1糖皮质激素具有广泛的抑制炎症的作用，减轻气道黏膜的炎症，上调B2肾上腺受体激动剂的敏感性， 常与B2受体联合使用； 降低气道高反应性；减少气流受限，减轻急性炎症和气道阻塞。糖皮质激素对 510 2012：ii； 急诊医学国际高蜂论坛 Summit 2012 U for[：．rnergencyMeOlctne，Bet#ng PekLng AECOPD是强有力的小血管收缩剂。可减少AECOPD气道的渗出和水肿，系统应用糖皮质激素优于吸入糖皮质 激素。国内研究也表明全身应用甲泼尼龙静脉给药治疗AECOPD疗效确切，短期内能改善临床症状，如FEVI、 抑制影响不明显。但激素是一把双刃剑，可致感染加重，故卓超洲等建议应先抗感染而激素则延迟72h给药 获益更爹ⅢJ。 2．2COPD的治疗中，应着眼于抑制致炎性细胞因子的释放而增加抗炎性细胞因子的合成。糖皮质激素通过 抑制炎症细胞释放细胞因子、炎症介质发挥其抗炎作用而改善临床症状。AECOPD气道炎症有类似哮喘样改 变，嗜酸粒细胞浸润增多，多种炎性细胞(如：CDS+T细胞、中性粒细胞、单核巨