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肠外营养支持在ICU中的应用及护理 　　【中图分类号】R473 【文献标识码】A 【文章编号】2095-6851（2014）04-0330-02 　　前言 　　肠外营养（parenteral nutrition， PN）通过静脉途径给予适当的蛋白质，脂肪，碳水化合物，电解质，维生素及微量元素，使患者保持正氮平衡，维持良好的营养状态，对提高危重患者耐受力及抢救成功率，改善疗效，促进康复有明显的作用。一般分为完全肠外营养和部分肠外营养。尽管肠外营养挽救了众多营养障碍患者的生命，但对其不良反应的认识也逐渐清晰，因此临床应用肠外营养须严格掌握其适应证，严密观察和预防并发症的发生以及即使处理并发症。 　　1 资料和方法 　　1.1 一般资料 2012年8月至2013年8月，我们科采用全肠外营养支持共96例病人，男59例，女37例。其中胰腺炎28例，慢性阻塞性肺疾病及呼吸衰竭20例，肝移植术后15例，颅脑外伤8例，心肺复苏术术后7例，消化道出血5例，多器官功能障碍4例，烧伤2例，车祸伤2例，胆囊及胆管手术3例，肠瘘2例。输注途径：经中心静脉置管输入47例，经外周中心静脉置管（PICC）输入26例，经外周静脉输入23例（多因TPN治疗时间短，且外周血管情况良好的病人）。 　　1.2 营养液的配制 医生根据病人机体的正常需要量，设计方案，开医嘱，由制剂室将葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、电解质、维生素、谷氨酰胺双肽、胰岛素等进行混合。配药过程严格按照无菌技术操作，现配现用，在24h内匀速输完，若因各种原因暂时不用的均放置在4摄氏度的冰箱中保存。 　　2 结果 　　本组96例病人采用完全胃肠外营养支持法，静脉营养液均使用容量泵匀速静脉泵入，经外周静脉泵入的患者密切关注其有无药物外渗的发生。有17例因病情恶化死亡，与TPN无相关性，其他病人均因病情好转转入相应科室继续治疗。出现不良反应有24例，其中血糖值波动较大者6例，均采用胰岛素50IU+NS至50ml按需经静脉泵入控制血糖，低钾血症5例，深静脉置管穿刺点出现红、肿、热、痛5例，经外周输入TPN外渗3例，经外周输入TPN导致外周血管静脉炎3例，高钾血症3例，因及时发现处理，均未发生严重后果。其中高血糖以及高低血钾不能排除与疾病的相关性。 　　3 护理方法 　　3.1 健康宣教及知情同意 重症病人多神智不清或处于镇静状态，对于自己的病情和治疗方案不够了解，此时医务人员要更多的和病人家属沟通，告知其静脉营养治疗的必要性和可能出现的并发症，以及并发症的预防和处理，在患者家属知情同意的前提下行深静脉置管术，以避免经外周静脉输入高渗营养液导致的静脉炎和组织皮肤坏死。 　　3.2 中心静脉置管的护理 　　3.2.1 气胸 中心静脉置管导致的气胸一般为非张力性，肺压缩量少，可以自行吸收。一旦发生气胸应为应立即停止穿刺，退出穿刺针，局部压迫，密切观察呼吸状态，根据氧饱和度调节呼吸机氧浓度或提高面罩吸氧的氧流量。若患者发生呼吸困难、发绀、缺氧、胸壁痛加重，则应考虑有张力气胸，若证明为张力气胸，则须行胸壁切开置管闭式胸腔引流。各种并发症预防的意义均大于并发症的处理，因此，掌握正确的穿刺部位和姿势，是预防导管性气胸并发症的最好方法。 　　3.2.2 空气栓塞 静脉穿刺置管过程中或因导管脱落或连接处脱落，空气通过中心静脉置管进入腔静脉系统，从而导致空气栓塞。因此，锁骨下静脉穿刺时患者取平卧位、屏气，置管成功后及时可靠地连接输液管道，防止空气进入管腔，另外在静脉营养液输注过程中加强巡视，及时发现延长管及三通的脱落或破损，及时抽吸导管内的空气并更换新的延长管和三通。 　　3.2.3 胸导管损伤 多发生在左侧锁骨下静脉穿刺时，穿刺时若见清亮的淋巴液渗出，应及时退针或拔出导管。偶尔发生乳糜瘘，多数病人可自愈，少数需引流或手术处理。 　　3.2.4 血管损伤 在同一部位反复穿刺易损伤血管，表现为局部出血或血肿形成等，应立即退针并压迫局部。 　　3.3 营养液输注时的护理 　　3.3.1 预防感染 感染是TPN治疗的首要并发症，导管感染可分为局部感染和全身感染。护理干预：①每天观察穿刺部位有无红、肿、痛、热等感染征象及分泌物的产生，穿刺处无菌纱布每日更换，若使用透明敷贴者，建议四到七天进行一次换药[ 1 ]。②每天更换输液管道三通接头及延长管。③提倡专管专用，营养支持的静脉管路应避免一切非营养治疗。④营养液的配置应遵从无菌原则并保证24h内输完。⑤文献报告显示，具有资质的护理人员实行置管与维护操作，是减少导管相关感染的重要手段[ 2] 。⑥在皮肤消毒制剂的选择上2%洗必泰酊剂较10%聚维酮碘有更低的感染发生率[ 3]。⑦监测体温及血常规的变化，如发现有明显感染征象，则需抽取血培养，根据培养结果选择有效的