医院病案书写保管全面管理与其法律作用.pdfVIP

维普资讯 2008年 6月第 46卷第 l8期 · 医院管理 · 医院病案书写保管全面管理与其法律作用 王旖婷 乐 新 (深圳市第六人民医院(南山人民医院)病案统计科，深圳518052) 摘【要】目的 强化病案的法律意识。方法 按照卫生部 病《案书写基本规范》。医院病案书写从门急诊住院的执业医生、主治 医师及主任医师实行分级质量全面管理 ，并对病案归档、整理、保管进行规范化质量全面管理、强化法律意识。结果 达到卫 生部 《医疗机构病历管理规定》要求。结论 病案书写保管全面管理是病案法律作用的保证。 关【键词】病案书写保管；质量全面管理；病案法律作用 中【图分类号】R197．323 文【献标识码】A 文【章编号】1673—9701(2008)18—237—02 2002年卫生部试行的 《病历书写基本规范》简称 规《范》中： 2．4 其他相关人员 病历是医务人员医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、 医院上级卫生行政机关、公、检、法、保等部门因案件、病情 切片等资料的总和。病案包括门急诊病案和住院病案。病案是具 鉴定、监管等需要 ，经患者就诊 的医疗机构按规定同意后可查 有法律效力的文件，但医护人员在书写病案时往往缺乏 自我保 看 、供阅、复制病案，但不得泄露病人隐私。他们属病案的社会 护的法律意识。笔者从病案的法律属性，病案相关的法事当事 利用者。 人，从法律出发保证病案书写质量及医院健全法律病案管理几 个方面探讨医院病案质量全面管理与法律作用。 3 从法律角度出发，保证病案书写质量 病案由住院医师临床书写、主治医师修改、主任医师确认， 1 病案的法律属性 每一步都应有法律意识。 1．1 病案的证据作用 3．1 住院医师要依法书写病案 医患双方在医疗信息方面具有法律的 “不对称性”，病历(病 我 国现行有关卫生法规明确规定 ，病案必须 由合法医师 案)由医院医护人员来书写，对患者病情的描述和诊治是医生根 按规定进行书写。他们不仅要做好病人的病案采集、体格检 据患者 自述和专业检查和经验用专业术语记录、病案成为确定 查 、疾病诊断和治疗及护理 ，且要以法律的严肃性和科学性准 民事法律关系、判断人的行为能力、证明被害人受害情况以及涉 确及时完整地记录患者 的基本信息、病史和诊疗的全过程。 及医学的司法鉴定的重要依据 1]『。 《医疗事故处理条例》规定，“因抢救危急患者未能及时书写病 1．2 病案在 医疗纠纷诉讼案件 中的作用 历 的有关医务人员应在抢救结束后 6h内据实补记 ，并加以注 在诉讼案件中实行的 “举证责任倒置”原则。医疗机构负责 明。”(第八条)。若 医师法律意识淡薄 ，未按时限完成病例书 对 自己医疗行为与受害人损害后果之间是否存在因果关系承担 写，此时患者家属又要求复印或封存病历 ，那我们就给对方以 举证责任。其主要证据就是医院病案(病历)，一份完整的、没有 把柄 ，使病案的真实性受到质疑导致被法院推定为存在过错 ， 缺陷的病案能为医疗机构作无声的辩护口，可见医院病案在法庭 损害医院名誉并带来经济损失。因此，医护人员必须加强法律 的作用是极其重要 、无法替代的。 修养，防患于未然。 3．2 主治医师要依法修改病案 2 病案相关的当事人 主治医师要严格按照法规 ，对新人院病人首次查房 (48h 2．1 患者及其家属