以腓动脉远端穿支血管供血为蒂的小腿后外侧(复合)组织瓣的临床应用.pdfVIP

鬻t嚣宝军季孙科是汉 定，坏死界限清晰后手术。 2．2供区准备及皮瓣切取： 便携式多普勒确定腓动脉终末穿支血管发出处为旋转点，以胭窝与外踝前缘为皮瓣轴线。首先切开小腿 下段前外侧缘皮肤及皮下筋膜，沿腓骨长、短肌与趾长伸肌浅面的肌间隙中寻找并分离腓动脉终末穿支血 管，注意请勿与来自胫前血管的穿支血管混淆，根据穿支血管与创面距离再次调整皮瓣切取位置，然后沿设 计线切开皮肤，皮瓣近端结扎小隐静脉，适当分离腓肠神经近端并离断标记后与受区皮神经吻合，根据情况 可携带部分腓肠肌或腓肠肌远端扩张部腱性部分以备重建跟腱缺损，保留皮瓣蒂部腓肠神经及伴行血管形 成联合供血皮瓣，蒂部不需携带超过3cm筋膜，也可蒂部部分筋膜组织，以免皮瓣臃肿畸形，皮瓣前缘解剖 完毕后，完全切开后缘，会师法完全游离皮瓣，仅蒂部相连，任意角度旋转后明道或暗道转移至受区创面，腓 肠神经近端与受区相应皮神经行端端吻合。供区创面过大或病人全身情况不允许，可使用封闭式负压引流 装置(武汉．维斯第．VSD)暂时覆盖创面，二期游离皮片植皮；也可使用携带真皮下毛细血管网的厚后皮打包 加压。 2．3术后处理： ．： 术后常规给予抗感染、抗痉挛及抗凝血药物治疗，石膏外固定，植皮包10-14天拆除观察植皮成活情 况，可适当在床上活动，无需绝对卧床，及时补充血容量，必要时拆除部分缝合线。 3结果 2l例皮瓣完全成活，创面I期愈合，2例出现肿胀严重，及时拆线后皮瓣边缘部分坏死，后经过二期扩 创游离植皮后痊愈，平均住院时间2l天。随访2。9个月，皮瓣质地优良，肥胖病人二期皮瓣修薄后外观满 意，无色素沉着、溃疡等现象，皮瓣感觉恢复约S2，重建跟腱患者踝关节达功能位，恢复了劳动能力。3例患 者供区出现麻木不适等感觉，无一例腓总神经副损伤表现。 5讨论 5．1应用解剖 腓肠内侧皮神经自胫神经发出。沿腓肠肌内、外侧头间下行至小腿中段与发自腓总神经的腓肠外侧皮神 经汇合成腓肠神经，穿出深筋膜与小隐静脉伴行，继续向下行于外踝下方。窝中间皮动脉起自胭动脉，发出浅 支营养小腿后侧上部皮肤；深支与腓肠神经伴行下降至踝部，少数在下段延续成网，自上而下恫窝中间皮动 脉与腓肠肌肌皮穿支、神经内血管、腓动脉肌间隙穿支广泛吻合，并发出分支营养相应区域皮肤腓动脉在外 踝后上方4—10cm的肌间隔中发出l一7个皮穿支出深筋膜，沿腓肠神经下段形成纵横贯通的血管网，向上 与腓肠肌皮穿支及膪窝中间皮动脉的下行支吻合。因此，构成了腓动脉穿支供血的腓肠神经营养血管逆行岛 状皮瓣、肌皮瓣的解剖学基础田。其血供由自上而下的胭窝中间皮动脉、腓肠肌肌皮穿支、腓动脉肌间隙支互 相连接而成的神经周围血管网与神经内血管网互相吻合。组成了围绕腓肠神经周围环环相扣的纵向链式吻 合血管网，通过与深筋膜、皮下浅静脉及皮肤血管网丰富的吻合供应小腿后侧皮肤。腓动脉穿支在深筋膜层 发出升降支攀附于腓肠神经下段形成血管丛，当逆行腓肠神经营养血管蒂的岛状皮瓣切取后，阻断了皮瓣上 部血供来源及周边的侧支循环，使多源性血供方式变为主要由腓动脉穿支及终末支供养的血供方式网。 5．2关于皮瓣切取面积： ·84． 论义：C缔 根据皮瓣供血机制理论，所有皮瓣远端部分发生坏死均与动脉供血不足或静脉回流障碍有关，而带蒂皮 瓣出现血管危象多与前者关系密切。皮瓣的面积的大小，一般根据临床经验而定，只有少数文献报道了切取 皮瓣面积及长度取决于腓动脉穿支血管管径、数量、动脉灌注压及年龄等因素有关，但临床上对于每个患者 术前穿支血管的数量及管径大小无法准确测量，只能进行造影或超声定位穿支血管位置，而后设计皮瓣，对 于基层医院不变异推广，而且增加患者住院费用，我们认为可根据穿支血管的位置及时调整皮瓣切取方向及 大小，皮瓣切取范围近端血运可达胭窝，两侧可达小腿胫腓侧中线，皮瓣设计时，远端轴线以外踝后与胭横纹 中点连线为轴线，这样可保证腓动脉穿支进入远端蒂的腓肠神经，使皮瓣上的血管网及交通支更加丰富，达 X5 到了双重供血的目的。本组切取皮瓣最大10cm×18cm，最小3emem，最小年龄4岁，最大65岁，其中2 例均为皮瓣远端部分坏死，考虑为动脉供血不足有关。以笔者的临床经验，切取皮瓣前要充分考虑到患者的 全身情况及血管蒂部的局部条件，大于60岁以上的老年患者以及小于7岁的儿童皮瓣切取不宜过大。青壮 年偏瘦患者肌间隙明显，血管暴露容易，皮