终末病案质量缺陷分析.pdfVIP

1—5月份出院病历中抽查6619份终末病历进行质量监控，存在的缺陷分析如下： l资料来源与方法 1．1资料来源随机抽取三级甲等医院2011年1-5月份出院病案6619份。 1．2方法按照黑龙江省病历书写质量评定标准(试行)进行终末病案质量评定。 2结果 最多的是首页空项或错填共2033份，占总缺陷的23．74％，见表1。 ——．7423 盘兰竺盘；．嚣舞一晨鞣蓁篙瓣器-案illJi 2033 情况、漏填或错填；入院出院日期、人出院科别、确诊日期、住 痛程记录 1803 21．06 辅助检查 1428 16·68 缺科主任、上级医师签字；出院诊断填写不全；损伤中毒外因书 医嘱单及基本要求 758 8．85 写不规范。 塞鲁言量书 篡 ：：嚣 3．2病程记录病程记录中缺上级医师签字；三级医师查房内容 护理文书及体温单 26 0．30 过简，对病情、诊断、治疗措施缺少分析；首次病程缺少鉴别诊 100 合计8563 断；手术安全核查记录填写不全；住院时间长的三级医师查房不。 ’ ’ -__-_-______-_--●__●-_-___-●●____●--●●●●●_--_-____-●_●-_-___●_--_●●●____●-■_●一 对病情变化、治疗措施、会诊意见、辅助检查结果异常病程中不反映；抢救记录内容不全．缺少参加抢救 3-3人院记录主诉与现病史时间不一致；现病史不能反映疾病起始、演变、诊疗过程，缺少与鉴别诊断 3．7知情同意书知情同意书填写不全，漏项、缺签字；输血、特殊检查、特殊治疗、有创操作缺少知情 3．8护理文书及体温单护理记录与病程记录不一致；入院出院时间不一致；体温单缺入出院时间。 4问题分析 4．1从表一可以看出，病案首页缺陷最高，占总缺陷的23．74％．其次是病程记录缺陷占总缺陷的21．06％。 说明我院大多数医生不重视病历书写质量，责任性不强，法制观念淡薄，一味强调工作忙，人手少，完善 4．2医嘱与报告单不符情况是当前病历中出现最多的问题，主要因为我院各种辅助报告单均由患者自行取 回，医生不及时查看，造成报告缺失严重，另外，患者不按规定时间出院，病理未出结果，也是原因之一。 4．3缺签字或代签字现象也比较严重，尤其是科主任签字，主要是因为科主任比较忙，出门诊、做手术、 出差等，科室为能及时返还病历，科主任签字空着或代签。 4．4由于医生书写病历不及时，不完整，造成会诊原因、目的、结果、诊断、用药病程记录无记载，病程 45．患者姓名、性别、年龄前后不符，报告单比较多，主要是因为医生不认真填写申请单，字迹潦草．导 致医技科室工作人员辨认不清，又无法核对而造成的。 5改进措施 5．1病案质量是医疗质量管理中重要的组成部分，在坚持以医疗工作为中心的前提下，医院领导高度重视， 以加强基础医疗质量为重点，加大力度抓规范化管理，落实各项规章制度，规范医疗行为，使全院上下对 病案质量的重要性有深刻的认识。 5．2对病案质量监控，重视环节质量，中心前移。将质控重点放在环节质捌翻，抓病案形成的环节，科室要 自检自查，各科室要指派一名主治医师以上人员，在病历出科前，必须对每份病历进行检查，督促及时修 改，使送到病案室的病历均达到质量标准，医务部要定期到科室进行环节病历的质量及核心制度的落实情 况督导检查。 5．3加强病历终末质量控制，对于归档的病案根据病历书写规范的要求进行质量监控，再次检查杜绝归档 病案中存在的问题及缺陷，在不违规的情况下，通知医护人员及时完善，并定期反馈总结上报。 5．4充分发挥病案委员会的管理、监督、指导作用，严格监管病历质量。定期召开委员会议研讨解决病历 中出现的问题及解决方法，不定期组织终末病历评比，通报病历中存在的问题，组织学习好的病历，从而 促进病案质量的提高。 5．5重视抓学科带头人的带头作用，病历质量与科室带头人对病历质量重视程度有很大关系。因此，抓好 学科带头人的作用，在提高病历质量方面有事半功倍的效果。 5．6完善奖惩制度，对病历质量好的个人及学科带头人给予重奖，充分发挥调动他们的积极性，树立鼓励 先进，起到促进后进的作用。 参考文献 [1】赵增虎。范水平。等．病案终末监控的新模式Ⅱ】．中国病案，2006，7(12)：10．