静脉配制中心运行初期差错分析及应对措施.pdfVIP

安徽卫生职业技术学院学报 2014年 13卷第6期 · l3 · 静脉配制中心运行初期差错分析及应对措施 陈根付 【中图分类号】 R473 【文献标识码 】A 【文章编号】 1671—8054(2014)06—0013—02 【摘 要】 目的：分析静脉配制中c·t(PIVAS)初期出现的差错及原因。方法：通过分析某医院静脉配制中心的各类差错及原因， 3 4 1 并实施应对措施。结果：内部差错 占90．9％，外部差错 占9．09％。采取防范措施后差错率较以前下降40％。结论：采 取系统的差错防范措施可提高静配中心的工作质量和效率。 【关键词】静脉配制中心 差错分析 应对措施 静脉配制中心(PIVAS)是集中将药物加人输液 相反。④停嘱时间不确定导致收费和退药差错。 配好后送至临床科室，此举将减少临床护士的工作 1．2．2 医师因所掌握的知识不全面而出现差错 临 00 量，让护士更好地为病人服务。本院PIVAS于2014 床医师由于习惯和对药物输液配伍禁忌知识的相 年 1月20日试运行 ，人员配置是药剂 3人，护理4 对缺乏是造成不合理用药的主要原因，也是出现医 人，负责外一科静脉长期医嘱的配置 ，到2014年 2 嘱差错的主要表现_ll。①输液选用不当，如将阿莫西 月 10日后 以每 3天增加一科逐步走向正轨， 目前 林一舒 巴坦与 5％GS或 10％GS或 5％GNS配伍导致 每天配置量 800瓶左右，接近饱和。我院PIVAS的 输液变色、降效。阿昔洛韦与5％GS或 10％GS或5％ 工作流程是：临床医师下医嘱 护士站护士执行， GNS配伍导致输液变色失效。②药物配伍禁忌掌控 电脑确认一药师接收处方一药师审方 、拆分、打印 不严，如将头孢他定与VC配伍，导致VC含量下降， 标签一护士排药一药师核对一第二天护士进仓冲 头孢他定降效。红霉素与0．9％NS或5％GNS配伍， 配 药师出仓复核一电脑扫描复核一打印复核清 导致析出结晶，沉淀。VK1与VC配伍，导致VK1失 单_+分科打包一工友外送一病房护士核对签收。在 效。黄芪与VB6配伍，导致液体混浊。 此环节中任一环节的疏忽均可造成差错。现将在运 1．2．3 护士出现的差错 护士在 PIVAS中工作量 行初期出现的差错分析如下： 重 ，重复性大 ，单调枯燥容易造成差错 ，主要表现 1 差错统计与分析 在 ：①贴签差错 ，如将 5％GNS250ml贴成 5％GS 1．1 差错统计 我院从今年 2014年 1月 20日一3 250ml，0．9％NS100ml~成 0．9％NS250ml，5％GS50ml 月 20日运行以来，共配输液 10874袋，发生差错 22 贴成 5％GS100ml。②排药差错，如将潘托拉唑80mg 起 ，差错发生率为0．202％，其中内部差错 20起 ，占 错排成 60mg或40mg，将甘利辛错排成门冬氨酸钾 差错的90．9％，出门差错 2起 ，占差错的9．09％，未 镁。③冲配差错，将药品漏加，将有疑问的药品未咨 造成不 良后果，具体情况见表 1。 询药师而冲配，将停嘱药品冲配而导致浪费。 表 1 10874袋配制输液发生差错情况分析 1．2．4 药师出现的差错 药师是 PIVAS的核心人 物 ，药师的差错直接影响PIVAS的质量，主要表现 医师差错 配伍差错 在：①审查差错，药师每天的工作繁杂 ，审医嘱时易 录入差错 产生眼疲劳，对每批的配水量 、配伍禁忌或医师的 护士差错 贴签差错 排药差错