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入院记录 姓名：李 出生地：广州市 性别：女 民族：汉 年龄：54岁 入院日期： 2002年4月2日 10：50 婚姻状况：丧偶 记录日期：2002年4月2日15：30分 职业：家庭妇女 病史陈述者：患者本人 主诉：反复咳嗽咯痰5年，伴咯血3年。 现病史：患者自1997年初因感冒发热后出现咳嗽咯黄色脓痰，症状反复出现，痰量逐渐增多，每日痰量约50～150ml，无臭，清晨起床及晚上躺下时较多。上述症状于冬春季以及天气转凉时易出现且往往伴发热，体温波动在37．5℃～39．6℃之间，但平时无潮热盗汗，应用“先锋Ⅳ”，“止咳药水”后（剂量不详），咳嗽咯痰症状可控制，1999年9月二日又因受凉而发生咳嗽咯痰，病后次日突然咯血数口，色鲜红，当时无发热及胸痛，以后每次咳嗽咯痰发作时往往喀血，量多少不定，约5～10ml，每次发病应用“先锋w”、“止血药”等治疗后逐渐缓解。2002年3月对日（入院前两天）受雨淋后又出现发热咳嗽，先后咯血三次，每次量50ml而由门诊收入院，病者一向较消瘦，病后胃纳尚可，大小便正常。 既往史：预防接种史不详，过去无咳嗽气促史，无患肝炎、伤寒等传染病、无牙龈出血、鼻咽。便血史。无手术外伤史、无药物过敏史。 个人史：生长在广州，末到过血吸虫流行区，无烟酒嗜好，亦无接触化学药品及刺激性气体史。24岁结婚，丈夫生前体健，去年死于车祸。 月经生育史：月经15 3-4/25 02.3.25，育有一子 家族史：家庭成员中无高血压。肿瘤。结核等发病情况。 体格检查 T38℃，P88次／H， R24次／H， BP120/75mmHg 神志清楚，发育正常，慢性病容，较消瘦，自动体位，能平卧、全身皮肤及巩股无黄染，唇轻度紫组，双颌下可触及二粒黄豆大淋巴结，无压痛，质软，余浅表淋巴结无肿大。双眼对称，瞳孔等圆等大，对光反射存在，鼻腔及外耳道无分泌物，咽部轻度充血，后壁淋巴滤泡增生，扁桃腺不肿大。颈软，甲状腺无肿大，气管居中，颈静脉无怒张，胸廓桶形，呼吸稍促，肋！司隙增宽，语颤对称性减弱，两肺叩诊过清音，左肺下界锁骨中线第6肋间，右肺下界锁骨中线第5肋间，双肺下界于液中线第9肋间，肩肿线上第十肋间，呼吸音减弱，双后下肺可闻少许湿性罗青，心尖搏动不明显，心左界于左锁骨中线内第2厘米助问，心率88次/分，心律整，心音远，未闻病理性杂音，腹壁静脉无怒张，腹手软无压痛，肝于右锁骨中线肋下3厘米，质中等硬，无压痛，肝上界于石锁骨中线上第五肋间，脾未触及，肾区无叩压痛，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动正常，下肢无浮肿，生殖器及肛门未查。膝反射存在，无病理神经反射。 辅助检查： 2002年4月1日门诊胸片意见：①左下肺支气管扩张并感染；②肺气肿。 诊断：①左下肺支气管扩张并感染及哈血； ②阻塞性肺气肿。 签名：X XXX （二）再次或多次入院记录书写内容及要求 再次或多次入院记录是指患者因同一种疾病再次或多次住人同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录。 书写特点： 1、主诉：本次入院的主要症状（或体征）及持续时间。 2现病史：首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。 3．其他病史：可参见原病案。 4其它记录要求同入院记录。 （三）24小时内人出院（死亡）记录书写内容及要求 对入院不足24小时出院（或死亡）的患者，其记录内容及要求如下： 书写内容包括：患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间。出院时间、主诉、入院情况。入院诊断、诊疗经过（抢救经过）。出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签名。死亡患者加写死亡时间、死亡原因、死亡诊断。 1、由经治的住院医师在患者出院（死亡）后24小时内完成； 2、主治医师以上（含主治医师）应在患者出院（死亡）后48小时内进行审查签名； 3、24小时内出院（死亡）患者可免写首次病情记录和出院小结； 4、可用表格式病历记录（参考附录五）： 病程记录 2002一04－02， 10：30 患者因“反复咳嗽咯痰5年，伴咯血3年，再发2天”于今天上午收入本区。 （－）病例特点： 1、中年女性，慢性病程，近2天复发。