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急性腹膜炎 青医附院急诊普外科 彭新刚 急性腹膜炎是腹部外科常见的急腹症，是指腹腔脏层腹膜和壁层腹膜的炎症，可由细菌、化学、物理损伤等引起。 第三类型腹膜炎的特点 （1）以继发性腹膜炎为主。 （2）已行外科手术治疗。 （3）腹膜炎症状持续或复发，伴全身感染症 （4）多为弥漫性腹膜炎，亦可局部。个别病例表现为脓肿形式。 （5）腹膜炎感染多来自消化道穿孔或阑尾炎。 早期诊断 早期诊断： 详尽准确的病史采集和物理检查始终是诊断的基石。尽管得益于现代医学的进步，用于诊断腹膜炎和其他急腹症的实验室和影像学检查方法丰富了许多，但外科医生正确采集病史和进行物理检查仍然是诊断腹膜炎的关键手段。其中最有价值的是详尽采集现病史和准确的查体。 一个采集很详尽而准确的现病史，对正确诊断的贡献率约可达到50%。 主要症状： 根据病因不同，腹膜炎的症状可以是突然发生，也可能是逐渐出现的。如空腔脏器损伤破裂或穿孔引起的腹膜炎，发病较突然；而阑尾炎、胆囊炎等引起的腹膜炎多先有原发病症状，以后才逐渐出现腹膜炎表现。 腹痛： 是最主要的临床表现，疼痛的程度与病因、炎症的轻重、年龄、身体素质等有关。疼痛一般都很剧烈，难以忍受，呈持续性，深呼吸、咳嗽、转动身体时疼痛加剧，病人多不愿改变体位。疼痛先从原发病变部位开始，随炎症扩散而蔓延及全腹 腹痛虽然是急腹症的最主要症状，但有些内科、儿科疾患也可表现为急性腹痛，例如急性胃肠炎、急性肺炎和胸膜炎、心绞痛、铅中毒、过敏性紫癜、急性肠系膜淋巴结炎等。 内外科腹痛的主要鉴别点 （1）外科急腹症时，腹痛是最先出现也是最主要的症状，贯穿整个病程，而内科、儿科疾患即使有急性腹痛，一般不是最早出现、也不是最突出的症状，至少尚有其他同样突出的症状，如胸闷、气促、咳嗽等一般急腹症时并不存在的症状。 （2）同时有发热、腹痛者，先有腹痛而后发热的一般是外科疾患，先有发热而后出现腹痛的一般是内科疾患。 （3）急腹症的腹痛不但程度较重，而且有明确、固定的压痛区，病人拒按；内科疾患的腹痛程度较轻，压痛点不明确或不固定，甚至病人喜按。 （4）外科急腹症常有腹肌张力增高或肌紧张或反跳痛等腹膜刺激征，内科腹痛则不出现此种征象。 恶心、呕吐： 腹膜受到刺激后，可引起反射性恶心、呕吐，吐出物多是胃内容物。肠麻痹发生后可因肠内容物增多，压力增高而呕吐，呕吐物可含有肠内容物甚至下消化道内容物。 感染中毒症状： 随着病情发展，病人可出现体温升高、脉搏加快。年老体弱的病人体温可不升高，但脉搏多加快；如脉搏快体温反而下降。这是病情恶化的征象之一。进一步发展。可出现面色苍白、四肢发凉、呼吸急促、脉细微弱、血压下降、神志恍惚等感染性休克的表现。 主要体征： 腹肌抵抗、紧张和反跳痛是腹膜炎的确定性体征 腹式呼吸减弱或消失，腹胀也是腹膜炎的标志性体征，尤以原发病灶所在部位最为明显。腹胀加重是病情恶化的一项重要标志。 腹部叩诊时胃肠胀气呈鼓音。胃十二指肠穿孔时肠内有大量气体移至膈下，使肝浊音界缩小或消失。腹腔内积液较多时可叩出移动性浊音。 听诊时肠鸣音减弱，肠麻痹时肠鸣音可能完全消失。 直肠指检：盆腔有感染或盆腔脓肿时直肠前窝饱满感并有触痛。 必要的辅助检查对早期诊断很有帮助。 血、尿临床检验 急性腹膜炎一般都有白细胞计数升高（并中性粒细胞比例加大），但在严重感染病例，白细胞计数反而可能下降，但中性粒细胞比例总是升高的，可出现毒性颗粒。 红细胞计数、血红蛋白定量和红细胞压积下降提示有出血。 尿和血淀粉酶升高应考虑急性胰腺炎，尿胆红素阳性和血胆红素（特别是直接胆红素）升高应考虑胆道疾患。 腹部立位平片 立位平片显示膈下游离气体是消化道（胃、十二指肠）穿孔的确切证据。一般腹腔内游离气体50mL时，X线片就能显示出来。小肠可普遍胀气，有多个小液平面，为肠麻痹征象。胃肠穿孔时多数可见膈下游离气体，但阳性率仅有80％左右，易漏诊。另外，对急腹症的病因定性准确性低，所以它在急腹症病因中的诊断价值非常有限。 B型超声检查 显示腹内有不等量的液体，但不能鉴别液体的性质。B型超声引导下进行腹腔穿刺抽液或腹腔灌洗，根据抽出液性质，可协助判断其病因。 CT检查 不仅可以发现腹腔内实质性脏器病变，而且可以提高腹腔游离气体的诊断率，对一些肠管病变如肠扭转、肠套叠和腹腔内疝等也有确诊的作用。目前CT在急腹症诊断中的作用越来越显著。 CT检查 急性腹膜炎的主要CT表现可概括为：壁腹膜增厚，腹腔积液和、或积气，网膜、肠系膜受累，肠道、淋巴结及腹壁改变等，与此同时还可以合并出现腹膜后间隙炎症，胸部改变以及感染局限化后的脓肿形成。 腹膜炎的基本病理变化是充血、水肿、渗出及后期纤维化，相应CT扫描表现为壁腹膜增厚。 腹膜因炎症性浸润，常有液体渗出。腹腔积液是腹膜炎的一个