急性腹膜炎阑尾炎外科雷文章.ppt

腹腔脓肿Abscess of Abdominal Cavity CT检查确认右膈下包裹性积液,超声引导下穿刺抽取脓液，诊断为右膈下脓肿。 经皮穿刺插管引流7天好转 盆腔脓肿Pelvic abscess 临床表现 有腹膜炎、阑尾穿孔或腹部手术史 患者在体温下降后再度升高并伴有直肠或膀胱刺激症状 直肠指检可有阳性发现 超声或CT检查可明确诊断 患者术中见盆腔有一巨大脓肿，上达腹膜，下至子宫直肠凹。脓肿被周围组织包裹，术中抽脓液500ml见子宫后壁，双侧附件及盆腔、肠管有脓苔，子宫呈幼稚型，阑尾局部坏死，穿孔。 治疗 非手术治疗 适用于：脓肿较小或脓腔尚完全未形成时 方法： 抗菌消炎 热水坐浴、温热水灌肠、物理疗法 手术治疗 适用于：保守治疗无效或脓肿较大者 肠间脓肿interloop abscess 临床表现 脓液积聚于肠间或肠与网膜之间 有化脓性感染的症状并伴有腹胀、腹痛 查体有腹部压痛或扪及腹部包块 可出现肠道梗阻的表现 B超、CT检查可探及脓肿 治疗 非手术治疗 手术治疗 阑尾炎雷文章华西医院胃肠外科中心 腹膜的神经支配 壁层腹膜 体神经系统支配 痛感敏锐、定位准确 受刺激后可引起腹肌反射性收缩，导致腹肌紧张 呃逆（膈神经） 脏层腹膜 植物神经系统支配 痛感迟钝、定位差 对牵张及外周压迫刺激敏感 腹膜的生理功能 润滑 正常腹腔积液50-75ml 防御 淋巴细胞,巨噬细胞， 膈淋巴系统吸收，稀释毒素 大网膜的游移包裹 吸收 膈顶最强,盆腔最弱 修复 腹膜形成纤维素性粘连 内皮细胞的纤维蛋白溶 解活性　 腹膜腔 腹膜腔 女性：腹腔通过输卵管、子宫、阴道与外界相通，可因逆行感染造成腹膜炎 男性：为一与外界无交通的密闭腔穴 腹膜腔分为大小两部分，即腹腔和网膜囊（又称小腹膜腔） 腹膜腔增大 急性弥漫性腹膜炎Acute Diffuse Peritonitis 腹膜炎分类 按发病的原因分 原发性腹膜炎 继发性腹膜炎 按炎症波及的范围分 弥漫性腹膜炎 局限性腹膜炎 按病程的演进过程分 急性腹膜炎 亚急性腹膜炎 慢性腹膜炎 按是否合并细菌感染分 细菌性腹膜炎 非细菌性腹膜炎 原发性腹膜炎Primary Peritonitis 常见于严重慢性系统疾病老人、抵抗力低下的儿童 病原菌 溶血性链球菌 肺炎双球菌 大肠杆菌 淋球菌 患病途径 血行播散 直接扩散 上行感染 透壁性感染 继发性腹膜炎Secondary Peritonitis 腹腔内脏器穿孔 腹腔内炎症及感染 腹部外伤 手术并发症 腹腔内出血 腹腔内血管闭塞病 病理生理和临床转归 急性腹膜炎 腹膜水肿 渗液 纤维蛋白 呕吐 肠麻痹 肠内积液 细胞外液容量减少 休克 死亡 毒素细胞 因子吸收 身体抵抗 力增强 脓肿形成或治愈 有效治疗 诊断 病史 临床表现 体征 辅助检查 体格检查 临床表现 原发病的表现 腹膜炎的表现 腹痛 恶心呕吐 高热脉速 感染中毒症状 体征 压痛　反跳痛　肌紧张 腹式呼吸减弱或消失 肠鸣音减弱或消失 移动性浊音阳性 肝浊音界缩小或消失 叩诊鼓音 体格检查 直肠指检 直肠前窝：饱满 触痛 指套：脓、血便 辅助检查 血常规 白细胞计数及中性粒细胞比例增高 腹部立位X平片 膈下游离气体　胃肠穿孔 肠胀气伴气液平面　肠梗阻、坏死？ 诊断性腹腔穿刺 诊断性腹腔穿刺 目的 明确腹腔内是否有积液及其性质 穿刺点 反麦氏点（脐与左髂前上棘连线中外1/3处） 脐与耻骨联合中点上方1cm，偏左或偏右1.5cm 注意事项 穿刺前排空膀胱；必要时可在超声引导下穿刺 肉眼观 浑浊、清亮、血液、胃肠内容物、胆汁、腹水 实验室检查 生化、淀粉酶、培养、药敏、涂片 穿刺液 结核性腹膜炎为草绿色透明腹水； 胃十二指肠穿孔时抽出液呈黄色、浑浊、含胆汁、无臭味；餐后穿孔抽出液可含食物残渣； 急性重症胰腺炎时抽出液为血性、胰淀粉酶含量甚高； 阑尾炎穿孔时抽出液为稀薄脓性略有臭味； 绞窄性肠梗阻时抽出液为血性、臭味重； 如抽出液为不凝血，应考虑有腹腔内出血； 如抽出物为全血且放置后凝固，需排除是否刺入血管。 阴性穿刺 重复穿刺 B超引导下穿刺 腹腔灌洗后穿刺 诊断与鉴别诊断 诊断依据 主诉 (急腹痛) 现病史 发病诱因 病情进展 伴随症状 既往个人史 溃疡病 胆石症 慢性腹痛 腹部手术 月经史 体检 腹部体征 辅助检查 诊断思路 一主诉 二病史 (现病史 既往个人史 ) 三大常规 四项物诊(腹部体征：视触扣听) 五大辅检(实验室 X线 B超 腹穿 直肠指诊) 六项注意 六项注意 内科腹痛(肺炎 心梗 胃肠炎 铅中毒) 泌尿系急症