第十七章分娩期并发症.pptVIP

产后出血postpartum hemorrhage 产后出血：指胎儿娩出后24小时内失血量超 过500ml，剖宫产时超过1000ml，为分娩期严重并发症。 现状与重要性 是我国孕产妇死亡的首要原因 占分娩总数的2%-3%，甚至更高 80.46%发生在产后2小时内，尤以胎儿娩出至胎盘娩出之间出血量最多，故产后2小时是防治产后出血的黄金时间，需留置产妇严密观察 短时间内快速、大量出血可导致失血性休克，甚至危及生命 四大原因可以并存，也可以互为因果 每种原因又包括各种病因及高危因素 所有产妇均有发生产后出血的可能，但有一种或多种高危因素更易发生 为方便记忆用4个T表示 Tone 子宫张力 Tissue 胎盘问题 Trauma 损伤 Thrombin 凝血功能障碍 子宫收缩乏力 全身性因素：精神过度紧张、分娩恐惧、合并慢性全身性疾病 子宫因素：多胎妊娠、巨大儿、子宫肌瘤、子宫疤痕、子宫畸形 产科因素：前置胎盘、胎盘早剥、妊娠期高血压疾病 医源性因素：药物的使用 子宫收缩乏力是产后出血最常见的原因 胎盘因素 胎盘滞留：胎儿娩出后超过30分钟胎盘仍未娩出。常见原因有：膀胱充盈；胎盘剥离不全；胎盘嵌顿。 胎盘粘连或植入：胎盘植入的原因有：子宫内膜的损伤、胎盘附着部位异常、子宫手术史、经产妇多见。 胎盘胎膜残留 软产道裂伤 包括会阴、阴道、宫颈及子宫下段裂伤 常见原因：胎先露异常、阴道助产、急产、宫缩过强、巨大儿、会阴及阴道炎症、静脉曲张、水肿等致弹性降低，分娩过程中发生裂伤。 凝血功能障碍 原发性凝血功能障碍：产妇血液系统疾病、重症肝炎、遗传性凝血功能障碍。 继发性凝血功能障碍：羊水栓塞、胎盘早剥、死胎、重度子痫前期、严重感染、急性脂肪肝以及不恰当使用抗凝治疗。 特点是血液不凝。 机制 在正常情况下由于产后宫腔容积缩小，肌纤维收缩加强，使交织于肌纤维间的子宫壁内血管被压迫止血，与此同时血窦关闭，出血停止。同时由于孕产妇的血液呈高凝状态，粘在胎盘剥离后损伤血管的内皮胶原纤维上的血小板大量聚集形成血栓，纤维蛋白沉积在血小板栓上，形成更大的血凝块，有效地堵塞子宫血管，使肌纤维收缩后放松时也不再出血。 出血量的测量及估计 称重法：失血量（ml）=【胎儿娩出后接血敷料湿重g-接血前敷料干重g】/1.05（血液比重g/ml) 容积法： 面积法：10cm×10cm=10ml 休克指数SI：休克指数=脉率/收缩压 SI =0.5 血容量正常 SI =1.0 失血量10%-30%，500-1500ml. SI=1.5 失血量30%-50%，1500-2500ml SI=2.0 失血量50%-70%，2500-3500ml 血红蛋白估计失血量 血红蛋白下降1g/L,失血量约400-500ml 产后出血原因的诊断（一） 根据阴道出血发生时间、量与胎儿、胎盘之间的关系判断引起产后出血的原因 （1）子宫收缩乏力：70-90%的产后出血由此引起。发生在胎儿娩出后2小时内，出血呈阵发性，有凝血块，宫底升高、质地软、袋状、轮廓不清，按摩子宫或使用缩宫素后子宫变硬，阴道出血停止或减少。 （2）胎盘因素：胎儿娩出后10分钟内胎盘未娩出，阴道大量出血，应考虑胎盘部分剥离、植入或剥离后滞留。其不能有效关闭胎盘附着部子宫壁血窦而致流血过多 产后出血原因的诊断（二） 软产道裂伤：胎儿娩出后立即发生，鲜红色，子宫收缩好，软产道发现有裂伤。会阴裂伤分为4度：Ⅰ度指仅累及会阴皮肤及阴道口粘膜；Ⅱ度指深达会阴体肌层，累及阴道后壁粘膜，甚至沿阴道后壁两侧沟向上延伸，出血较多；Ⅲ度指肛门外括约肌已断裂，直肠粘膜完整；Ⅳ度指肛门、直肠和阴道完全贯通，直肠腔外露。 凝血功能障碍：产妇持续阴道出血，血液不凝，全身多部位出血，有凝血功能障碍的内外科疾病或产科并发症。 胎儿娩出后立即发生阴道出血，鲜红色，应考虑软产道裂伤 胎儿娩出后数分钟出现阴道出血，暗红色，应考虑胎盘因素 胎盘娩出后出现阴道出血，应考虑子宫收缩乏力或胎盘残留 胎儿娩出后持续阴道出血，且血液不凝，应考虑凝血功能障碍 处理原则 针对出血原因，迅速止血； 补充血容量，纠正失血性休克； 防止感染 子宫收缩乏力 按摩子宫：单手或双手按摩。 应用宫缩剂：缩宫素、前列腺素类药物 宫腔纱条填塞：填紧、24小时后取出 子宫压缩缝合术（B-Lynch）：剖宫产时更方便 结扎盆腔血管 髂内动脉或子宫动脉栓塞 切除子宫 结扎血管 胎盘因素 疑有胎盘滞留时，立即行宫腔探查术。 胎盘粘连，试行徒手剥离胎盘。 胎盘植入时，停止剥离，采用保守治疗或子宫切除。 软产道裂伤 按解剖层次缝合裂伤。