关于随机对照临床试验的伦理问题探讨.pdfVIP

2013年 第四届中医药现代化国际科技大会•中医药临床评价与伦理评估 其知晓所接受的干预方法。为了在满足科学客观性的需要，和尊重受试者做出自主选择而必 须的信息需求之间达到平衡，研究者应该为受试者提供充分的、关于随机分配和设盲研究的 目的和方法的信息（知情同意），并评估他们对这些方法的理解，要求受试者同意暂停他们 自主选择疗法的意愿，在完成治疗方案或到达预定的时间点之后，才能告知他们在临床试验 中所接受的是哪种治疗。 在一些临床研究中，知晓一个受试者正在接受的是哪种治疗，在处理不良反应事件或者 其他医疗急症时十分重要，这也与保证受试者的安全和健康的目标相一致。为了在保证受试 者的安全和满足科学客观性的需要之间达到平衡，研究者应该提前考虑在哪些情况下可以破 盲以处理不良事件。需要特别指出的是，试验方案中应说明盲法编码所在的位置、在什么情 况下可以破盲、由谁来打开、怎么处理这些信息（比如是否要通知研究者、受试者、IRB/IEC 和治疗医生），以及破盲将如何影响数据的分析。受试者必须知道在发生紧急事件时通知谁。 在方案中对患者安全提供充分保护，才能达到伦理要求。 近期引起特别关注的一个问题是，在国际性的研究中，怎样确保当试验结束后，受试者 [2] 有权继续享用在研究中被证明有益的治疗方法 。一些人认为，应该保证那些自愿参加RCT 的受试者可以得到在RCT 中证明为较好的治疗方法。也就是说，那些随机分配到疗效较好治 疗组的受试者有权继续接受该疗法，而那些随机分配到疗效较差治疗组的受试者将有机会接 受更好的疗法。然而，研究者或申办者在是否继续提供治疗义务的问题上存在相当大的分歧， 就确保受试者继续接受治疗的可行性和所需要的资源方面的相关问题还需进一步的探讨，也 应是IRB/IEC在审查时应有所涉及的问题。 2. 临床试验中对照的伦理问题 开展一项RCT 的伦理学合理性通常被描述成 “一个诚实的无效假设”，可以称为试验前 [3] 的“均势”或 “临床均势” 。在比较A和B两种干预方法的RCT 中，如果没有使人信服的 证据证明A和B在临床应用中的相对优劣性（比如A 比B有效或A 的毒性比B小），那么就 认为A和B之间是临床均势的。RCT 的目标是通过设计，提供可信的证据来比较每一种干预 手段，并打破这种均势状态。临床研究中的“均势”正是基于 “即使是在研究中，患者也应 该接受可能成功的治疗方法，而不是已知疗效差的序法”这一思想，而且应允许他们接受其 他有效的治疗方法。RCT 中，每个治疗组都分配有一半或一部分受试者，这在伦理学上是可 以接受的，因为患者没有分配到已知疗效不好的小组中。临床研究者对哪种干预方法疗效更 优的怀疑，给受试者提供了一个平等参与任意一组研究的机会。对于均势还存在很多争论。 [4] 一些人认为均势是对临床研究和治疗方法的一种错误混合，所以应该摒弃 。 2013年 第四届中医药现代化国际科技大会•中医药临床评价与伦理评估 RCT 中还存在其他争论。比如，大家普遍认同的 “使人信服的”证据是不存在的。统计 显著性的置信水平p=0.05，也即人们普遍接受的置信水平，表明观测到的差异来自于偶然 的可能性小于5%，因而试验结果是可信的。但仍然存在一定的偶然性，它会抵消临床的显 著观测结果，却不会影响统计显著性。另外，大家在预试资料、先前研究数据、没有对照的 研究和初步研究的数据以及历史数据对论据的影响程度上，也存在着观点的不一致。一些情 况下，上述数据有可能导致无法产生均势。一些来自小规模的、没有对照的研究数据有可能 产生错误或不确定的安全性和有效性结果，这同样是有害的。 从对一组患者的长期治疗结果来看，缺乏判断两组或多组干预方法中最优方法的有力证 据，并不妨碍判断给予处于特定时期的某个特定患者最适的干预方法。一个患者的独特症状、 不良事件、价值取向、个人喜好等可能表明某一种干预对他是比较好的，如果这样的话，那 么这个人或许就不适合参与该项RCT。负责治疗患者的临床医生应该考虑到这些因素。当临 床医生是一项临床研究的研究者，而他的患者同时也是受试者的时候，可能会产生压力和角 色冲突。意识到这种压力、清楚地将这一点告知患者、依靠研究小组的其他成员进行试验， 或在一些情况下，将医生和研究者的角色分离，是很有必要的，因为只有这样才不会忽略患