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胎 儿 窘 迫Fetal distress 一、定义 胎儿在宫内因急性或慢性缺氧和酸中毒危及其健康和生命的综合征状 急性常发生在分娩期 慢性发生在妊娠晚期，可延续至分娩期并加重 是当前剖宫产的主要适应症之一; 流行病学 围产儿死亡的首位原因 儿童智力低下的重要原因 先天性疾病遗传咨询中60％为智力低下 重度窒息中，4.1%有智力异常 发生率上升趋势？ 发生率2.7—38.5% 诊断的扩大化 2.9%(1977-1978) → 21.88%(1993-1995) 诊断标准的混乱 二、病因 母体因素(母体血液含氧量不足是重要原因) 微小动脉供血不足:子痫前期，糖尿病; 红细胞携氧量不足:贫血，心脏病，肺功能不全; 急性失血:前置胎盘; 子宫胎盘血运受阻:强直宫缩; 孕妇应用麻醉药、镇静剂过量； 胎儿因素 胎儿心血管系统功能障碍:先天性心血管疾病和颅内出血等; 胎儿畸形; 胎儿宫内感染 脐带、胎盘因素 1)脐带血运受阻:脐带脱垂、脐带打结; 2)胎盘功能低下:过期妊娠; 一例晚期减速病例 脐带过短→脐带根部血管断裂出血→晚期减速 三、病理生理 1)早期:胎儿血氧降低---呼吸性酸中毒---植物神经反射---兴奋交感神经---肾上腺儿茶酚胺及皮质醇分泌增多---血压上升,心率加快; 2)后期: 继续缺氧---兴奋迷走神经---胎心率减慢---无氧糖酵解增加---丙酮酸、乳酸等增加---代谢性酸中毒---胎儿血PH值下降---胎血钾和氮素增加---呼吸运动增加,肠蠕动亢进,肛门括约肌松弛---胎粪排出,吸入性肺炎,胎儿发育迟缓 四、临床表现及诊断 慢性胎儿窘迫 多发生在妊娠末期; 多因全身性疾病或妊娠期疾病引起胎盘功能低下,如子痫前期、慢性肾炎、糖尿病等; 急性胎儿窘迫 多发生在分娩期; 多因脐带因素,宫缩过强过久等引起,常伴有脐带脱垂、前置胎盘、胎盘早剥等; 慢性胎儿窘迫 1)胎盘功能检查:24小时尿E3减少30-40%; 2)胎心检测:基线变异差,胎动加速不明显; 3)胎动计数:20次/24小时; 4)B超检查:羊水指数逐步减少; 急性胎儿窘迫 1)胎心变化:160次/分,120次/分,CST出现晚期减速、频繁变异减速或基线变异差; 2)羊水胎粪污染; 3)胎动:早期胎动过频,后胎动减少甚至消失; 4)酸中毒:胎儿头皮血/脐动脉血气PH值7.20; 胎儿电子监护异常 NST无反应型 在无胎动与宫缩时，胎心率﹥180bmp或﹤120bpm持续10分钟以上 基线变异频率﹤5bpm OCT可见频繁重度变异减速或晚期减速 正常的胎心监护曲线 异常的胎心监护曲线 羊水胎粪污染 I度浅绿色. Ⅱ度深绿色或黄绿色. Ⅲ度呈棕黄色，稠厚. 发生率 胎儿宫内排出胎粪的比例为 10%，其中胎儿 或新生儿吸入肺内的比例为5%（占所有妊娠的1/200），造成胎粪吸入综合征（MAS）。 MAS的死亡率为10%（占所有妊娠的1/2000）。 Dysart报道胎粪污染的比例最高为26.5% 胎儿的成熟度与胎粪的排出 孕10周时肠腔内出现胎粪，孕34周以前很少有胎粪排出。孕40周分娩时胎粪的排出率为30%，孕42周时排出率为50%。 胎粪与胎儿缺氧 Miller等认为，在没有胎心监护异常（例如晚期减速）和脐动脉PH显示胎儿酸中毒的情况下，胎粪并不是胎儿宫内窘迫的指标。 目前的证据并不支持缺氧造成胎粪排出的假说。 五、处理 慢性胎儿窘迫 1)查明有无妊娠并发症或合并症及其严重程度,将母体情况与胎儿窘迫程度作全盘考虑; 2)轻者:多侧卧休息,改善胎盘血供,延长孕周;35孕周者,可用地塞米松促胎儿成熟以及早终止妊娠; 重者:剖宫产; 孕周小---尽量延长孕周,但预后差; 终止妊娠的指征 妊娠近足月 胎动减少 OCT出现频繁的晚期减速、重度变异减速 急性胎儿窘迫 急性胎儿窘迫应尽快改善胎儿缺氧状态 一般处理： 左侧卧位，吸氧等 病因治疗 尽快终止妊娠 终止妊娠的指征 宫口未开全：需立即剖宫产 胎心率120 bpm或180bpm，伴羊水污染Ⅱ度 羊水污染Ⅲ度，伴产时监护异常 胎儿电子监护CST或OCT出现频繁晚期减速或重度变异减速 胎儿头皮血pH7.20 终止妊娠的指征 宫口开全 骨盆各径线正常 胎头双顶径已达坐骨棘平面以下者 应尽快经阴道助娩 无论阴道分娩或剖宫产均需做好新生儿窒息抢救准备 谢 谢 * *