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脊 柱 结 核 太和医院脊柱外科 一、发 病 情 况 公元前3000年的木乃伊已发现有脊柱结核，公元前450年的希波克拉底医书已有记载； 中国是全球22个结核病高负担国家之一，结核病人数据世界第二位； 据卫生部2000年第四次全国普查，我国人口结核菌感染率为44.5％，目前全国约有活动性肺结核451万，有资料显示脊柱结核发病率约占结核病总人数的3％～5％，占肺外结核的15％(13.53～22.55万)； 在抗结核药物问世之前，脊柱结核的病程长约40个月，并发截瘫的死亡率为36％，胸腰椎结核并发窦道者死亡率为36％，在疗养院“治愈”出院后6年间，总死亡率高达60％，为当时的不治之病。 发病特点： 是一种继发性病变； 脊柱结核在骨关节结核中占60%； 好发于儿童及青少年，男大于女，30岁以下占 80%； 以椎体结核占大多数，附件结核罕见； 腰椎最好发，其次胸椎、胸腰椎段、颈椎、骶椎。 90％脊柱结核病灶只有一处；10％结核病灶在两处或 两处以上——跳跃性病变； 二、病理 中心型：多见于10岁以下儿童，病灶起于椎体松质骨中心，常有小的死骨形成，因椎体小，病变进程快，易并发病理性骨折。 边缘型：多见于成人，病程缓慢，常侵犯整个椎体和椎间盘，因此，椎间盘破坏和椎间隙狭窄是其影像学特点。 寒性脓肿：无红，热，痛，故称寒性 1. 椎旁脓肿：脓肿集聚在椎体前后外方 2.流注脓肿：可形成腰大肌及髂窝脓肿 三、临 床 表 现 1.起病缓慢。 2.低热、盗汗、贫血、消瘦等。 3.腰背痛：与病变部位一致，神经根受压时疼痛剧烈 ，易误诊为风湿。脓肿部位也可有疼痛； 4.后凸畸形：比较常见，多见于胸椎，可为首发表现； 5.神经症状：感觉及肌力减退，严重时瘫痪。 神经症状原因 早期：坏死物质，脓肿，椎间盘直接 压迫脊髓 晚期：增厚的硬膜。瘢痕，后凸畸形、增 生骨嵴压迫脊髓 如无压迫，血管栓塞可引起瘫 痪 男性，70岁，腰骶椎结核伴窦道形成、不全瘫 病史十余年 四、影象学检查 X线片：了解病变大致部位，可见椎体破坏塌 陷、椎间隙狭窄，显示椎旁及腰大肌脓肿阴影；早期正常，在发病数月椎体骨质受累达一定程度时才能显示出来； CT片： 可清晰显示椎体病灶部位，有无空洞和死骨 ； MRI片：可早期诊断（临床症状出现3个月后，X片、CT片均不明显时），了解局部病变性质，有否椎旁脓肿，判断脊髓受压情况及变性与否； B超：检查椎旁脓肿和腰大肌脓肿情况。 五、诊 断 年龄（儿童与青少年。30岁以下占80％）； 症状：腰背部钝痛、姿势异常； 体征：“腰背僵硬”、局部骨性畸形； X光片（非常重要） 、CT、MRI片（进一步明确）、B超； 血象、血沉（非常重要）、PPD试验（强阳性）。 六、鉴别诊断 强直性脊柱炎：20多岁男性多见，有骶髂关节 炎 征象，无骨破坏及死骨，HLAB-27阳性； 原发性椎间隙感染：发病急，发热，病情重（剧烈腰背痛），血沉升高明显。 脊柱肿瘤：老年人，疼痛进行加重，椎间隙正常。 嗜酸性肉芽肿：儿童，胸椎，上下椎间隙正常，椎体压扁甚至消失，可多发。 七、治 疗 应明白：全身抗结核治疗是脊柱结核治疗的 根本疗法，绝大多数早期患者仅需采用非手 术疗法及规范的药物疗法既可治愈； 手术对象：部分确诊较晚、药物治疗不满意的患者，病灶内残存难以吸收的干酪样坏死组织、死骨、肉芽等或者有脊髓压迫造成神经症状及脊柱不稳者，需辅以手术治疗。 具体治疗措施（1） 支持治疗； 抗痨治疗：严格正规有效抗结核药物治疗；应特别注意耐药菌株病例，如发现药物治疗无效或不佳时应高度怀疑； 局部治疗：制动 ，石膏床，局部穿刺注射。 结核病灶清除术。 手术指征： 有窦道形成。 单纯药物治疗效果不佳者。 合并截瘫神经症状者。 有明显死骨、死腔及较大脓肿形成。 手术禁忌征： 结核活动期和其他脏器结核活动期未控制者。 有混合感染，未控制者。 有其它情况不能耐受手术者。 脊柱结核病灶清除术（2） 具体手术时机 术前（最好）抗痨6～8周； 病变局限，症状好转；中毒症状基本控制（体温低于37.5°C）； 血沉低于40mm/h，纠正贫血。 手术与单纯药物治疗的优缺点 单纯药物治疗：用药时间长，约2年，易造成肝损害，易产生耐药菌株，复发率高。 手术治疗：病程短，用药时间短，约3~6个月，复发率低。可同时稳定病灶。 手 术 方 式 脓肿切开引流术； 单纯病灶清除术； 前路病灶清除+植骨融合术+内固定(前后路)术； 关于结核前路病灶清除植骨融合术：