河北省213版病历书写规范课件资料.ppt

1.出院记录的书写要求。出院记录由本院住院医师或住院医师以上职称的医师完成书写，也可以由实习医师书写但必须有执业医师资格的带教老师审核并签名。 (1)入院情况。应包括主诉、体格检查情况，有价值的辅助检查资料，有意义的既往史。 (2)入院诊断。指患者住院后由主治医师或上级医师首次查房所确定的诊断，而非初步诊断。 (3)诊疗经过，包括诊断依据，诊断的疾病名称；有多个疾病或多个并发症时，要逐个疾病书写；重要手术操作内容如：手术名称、手术方式、病理诊断；若入院诊断与出院诊断不相符合时，要写诊疗经过及确定诊断的过程。最后写治疗原则和重要的治疗措施及转归。对经过住院也未能明确诊断的病例，只写诊疗经过，逐一排除的疾病，并申明诊断不清的理由。 (4)出院诊断。出院诊断要和病案首页上的诊断疾病名称相一致，对诊断不清的，把最可能的诊断依此列出后打“？”号。 病程记录 (5)出院情况。包括出院时的一般情况、查体情况、对患者以后有重要参 考价值的辅助检查结果。 (6)出院医嘱。包括出院后患者在饮食、休息、康复等方面需要注意的事 项；出院后用药的具体名称、剂量、用法；是否需要随诊，什么情况下 随诊，随访时间，定期复诊的具体内容，如拔除留置管、需要复查的检 查项目或指标、拆线的时间等。 对患者疾病诊断、治疗有特殊重要意义的检查检验结果在患者出院时 未回报时，应在患者出院前履行知情告知程序，在病程中记录录相关内 容及随访要求，同时在出院记录中的出院医嘱记录相关内容。检验检查 结果回归后应及时入病历。 注意：出院记录有专页，按要求书写，如果出院记录内容较多，可用 病历纸书写并按出院记录的格式及顺序书写。 病程记录 2．遵医嘱出院的患者（自动离院者除外），出院前一天应有病程记录，内容应包括： (1)下达出院医嘱人员姓名、职称。 (2)患者一般情况如生命体征T、P、R、Bp，饮食，大小便情况，伤口愈合情况等。 (3)对患者诊治过程和治疗效果的简单总结。 (4)对患者出院后应注意事项和复诊要求，如对仍需留置在患者身上的器械或各类管路的说明及后期处理要求，必要时让患者或家属签字。 病程记录 死亡记录书写格式、内容及要求。死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟，死亡时间在病历中应一致。 死亡病例讨论记录书写格式、内容及要求。死亡病例讨论记录，是指患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，由医护和有关人员参加，必要时请管理部门人员参加，对死亡病例进行讨论、分析的记录。讨论的目的是分析死亡原因，汲取诊疗过程中的经验与教训。一般在一周内进行，如对死者进行尸检的，则死亡病例讨论在尸检报告出来后一周内再进行。填写“死亡病例讨论记录”专页存入病历，内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。记录内容应有参加讨论人员的发言，主持人应对死亡病例讨论记录进行审签。 病程记录 医嘱书写要求及内容。医嘱，是指医师在医疗活动中下达的医学指令（包括患者床位变动，由监护室到普通病床等）。 （一）一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。 （二）医嘱单分长期医嘱单和临时医嘱单。医嘱内容要在病程记录和护理记录中体现并保持时间、内容相一致。长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、病案号、页码、起始日期和时间、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、医师签名、执行时间、执行护士签名等。医师下达抗菌药物医嘱时应遵循抗菌药物分级管理制度的要求。 （三）医嘱书写原则。 1．各科根据患者的具体情况安排医嘱的前后顺序，下医嘱与患者的病情有直接关系，根据患者当时的情况，急需解决的医嘱内容在前，次要的医嘱内容在后。医嘱内容包括：护理常规，护理级别，病危或病重，隔离种类，饮食种类，体位，各种检查和治疗，药物名称、剂量和用法，床位的变更等。 2.药物医嘱顺序：先写口服药物；再写肌肉注射药物；最后写静脉输注药物。 医嘱 人有了知识，就会具备各种分析能力， 明辨是非的能力。 所以我们要勤恳读书，广泛阅读， 古人说“书中自有黄金屋。 ”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识， 培养逻辑思维能力； 通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平， 培养文学情趣； 通过阅读报刊，我们能增长见识