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呼吸循环通路的建立方法和原则 解放军总医院第一附属医院急危重症中心王永刚何忠杰 1、呼吸道路的阶梯化管理 对严重创伤病人依然要靠1看：胸部运动是否同步，动度正常；胸腹部肌肉活动， 是否有协同肌肉参与呼吸，有无负压的伤口；是否有血迹、粉红色泡沫痰、唾液是否多、 是否有胃内容物；颈，口，下颌，颜面，牙齿，胸部有无锐器伤。2听：听语音质量、 呼吸音、听腹部有无进气相的喘鸣，哮鸣音为进气相还是呼气相；3感觉；用面夹感觉 气流，用手感觉胸部呼吸动度、皮下气肿，气管位置等。4检查：对El咽部的检查决定 对病人是否使用气道管理，如果使用气道管理，选择气管插管或是气管切开。 急救自金十分钟的技术基础是顺利的气管插管可在数十秒到l一2分钟内完成操作、 顺利的有创气管扩切术可在1-2(90秒以内)分钟完成。这些是临床上已经做到的了。 对呼吸系统进行阶梯化管理是较为可行而有益的急诊管理模式。是指按呼吸功能不全的 不同程度，采用不同侵入程度的支持手段达到呼吸支持的目的。呼吸支持的阶梯化管理 分为：无／有刨伤类、四个阶梯、10类方法。 以下将以上图示的分类方法阐述，第一、二阶梯为无创方法；第三、四价梯为有创 方法。l一4为上呼吸道支持方法；5-9为有下呼吸道支持方法。 阶梯化管理与跨越阶梯的组合应用：呼吸的阶梯是由简单到复杂、由易到难、由徒 手到器械和机械的过程；适用于病情由缓到急、由轻到重的急危重症患者。因此，根据 病情可以满足呼吸支持效果时，应尽可能采用低阶梯内的、无创的、上呼吸道支持方法。 同时要做到病情加重时的上一阶梯的方法准备。部分内科疾病所致呼吸功能不全可适用 阶梯逐步升级原则。影响升级的因素包括原发疾病性质、是否达到呼吸衰竭标准、疾病 发展趁势等；呼吸衰竭的标准对于决定呼吸支持阶梯升级很重要，但不是唯一标准，原 发疾病的性质决定了一些特殊疾病则又需要进行跨阶梯组合使用方法：①对于呼吸心跳 停止的患者第二阶梯方法5是首选；②呼吸道烧伤的患者早期就要由第一、二阶梯尽早 或直接进入第三阶梯方法8，以防止呼吸道焦痂脱落导到窒息死亡，并不是以呼吸衰竭 为准；③神经系统严重创伤或严重卒中的患者，也应该由第一阶梯方法1、2或第二阶梯 方法4、5而进入第三阶梯方法8，尽可能避免方法6；④衰弱的内科疾病患者也应该多 采用第一阶梯方法1、2或第二阶梯方法4、5可以循环稳定后进行第二阶梯方法6或第 三阶梯；⑤，哮喘患者在呼吸机支持时多采用方法6，并可延长插管时间；避免气管切 开。其它阶梯视情况作为下一步准备。 跨阶梯原则：呼吸阶梯化管理是指急诊各类紧急抢救患者在呼吸通道的建立上是由 独立的阶梯所组成，是按一定的顺序进行，各阶梯相互关联，迅速展开和完成。在具体 临床应甩中不能机械照搬原则，而应紧随着阶梯化的思路，灵活准确地把握住关键性首 选措施；尤其在急诊常见的内、外科急危重病患者的抢救中，进行阶梯化的、跨阶梯的 呼吸支持方法。 目前较先进的气管切开的方法为气管穿刺导入气管套管法，它可在90秒、甚至更短的 时间内就由操作熟练医师完成。其操作原理与大静脉穿刺的方法十分相似。所用器械为 了200多例病人，效果确切，尽管大范围的使用例数还不多，但临床使用后的现有经验 足以说明它在临床的使用前途远大。 图8-4—1．90：气管穿刺导入气管套管装置，1切皮刀；2穿刺针；3注射器；4导引钢 丝；5扩张器；6扩张钳；7特制气管套管 105 1 图8…4 91：气管穿刺成功，气体从注射器内溢出，拔出针，留下外套管 图8-4—1—92：沿外套管放导丝进入气管内，然后拔出外套管 图8．4一1．93：沿导丝放入扩张器，旋转前进，进入气管内，拔出扩张器 图8—4-1·94：从扩张钳孔放入导丝，扩张钳沿导丝导入气管 A B 图8—4—1-95：A扩张钳沿导丝角度导入气管，B在进入气管时顺势调整钳子的角度 图8—4—1-96：扩开气管穿刺口到1．5cm大小，在回退扩张钳到气管及气管外时，进行 扩张，使入口直径到1．5-2．0cm 107 图8—4-1-97：沿导丝导