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黄元御桂枝汤临床应用与体会 　　关键词：桂枝汤；伤寒论；黄元御；金匮要略 中国论文网 /6/view-7254773.htm 　　DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2016.04.035 　　中图分类号：R249.7 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2016）04-0118-03 　　桂枝汤原是仲景用于治疗太阳中风表虚证的主方，因其能调和营卫，解肌表之邪，其辨证加减在临床上被广泛运用，且疗效明显。《伤寒论》和《金匮要略》中本方及其加减方反复出现，其变方之多是其他方无法比拟的，故被历代医家广为推崇。清代医家黄元御对其应用更颇具特色，笔者临证多以黄氏桂枝汤组方思路治疗内伤杂病，屡试屡验。兹就临床应用与体会介绍如下，冀以扩展桂枝汤临证运用思路。 　　1 关于黄氏桂枝汤系列方 　　1.1 来源 　　黄氏桂枝汤既有源自《伤寒论》和《金匮要略》原方，如桂枝加桂汤、桂枝芍药知母汤、瓜蒌桂枝汤、桂枝茯苓汤等，也有根据仲景桂枝汤化裁而成者，如桂枝苓胶汤、姜苓桂枝汤等。 　　1.2 分类 　　黄氏桂枝汤系列方大致可分为桂枝汤的加方及桂枝汤的变方两类。桂枝汤的加方有桂枝加桂汤、瓜蒌桂枝汤、桂枝瓜蒌首乌汤、桂枝苓胶汤、茱萸泽泻乌头桂枝汤等；其余大部分为桂枝汤的变方，如乌肝汤、玉池汤、归地芍药汤、宁波汤、苓桂半夏汤、苓桂柴胡汤、金鼎汤、茯苓石脂汤、姜苓桂枝汤、姜桂苓砂汤、桂枝人参黄芪汤、桂枝丹皮紫苏汤、桂枝丹皮地黄汤、桂枝丹皮桃仁汤、桂枝地黄汤、桂枝地黄阿胶汤、桂枝苁蓉汤、桂枝苓泽汤、桂枝姜附阿胶汤等。 　　1.3 功用 　　1.3.1 调和营卫 调和营卫是桂枝汤主要功能之一。黄氏对营卫理论有所创新，常以桂枝汤调和营卫功能治疗太阳中风以外诸病，其代表方出现在《四圣心源“痈者，营卫之壅于外也，疽者，气血之阻于内也”，又“痈成为热，而根原于外寒，故痈疽初起，当温经而散寒，行营而宣卫”。故黄氏以桂枝丹皮紫苏汤（桂枝、白芍、甘草、牡丹皮、紫苏叶、生姜）主治痈疽初起属热证者，以桂枝人参黄芪汤（人参、炙黄芪、桂枝、炙甘草、当归、白芍、茯苓、牡丹皮）主治脓泄热退、营卫双虚之痈疽。 　　1.3.2 解肌肉痉挛 痉证是桂枝汤加味方的方证中出现较频繁的症状之一，该类病证以肌肉收缩痉挛、屈伸不利为特征。桂枝汤方证本无肌肉痉挛症，但因方中桂枝能温经通络，白芍配甘草能养血滋阴、舒筋缓急，故黄氏加入生津舒筋活络之品后，可用于外感或内伤引起的多种肌肉痉挛症。如瓜蒌桂枝汤、桂枝瓜蒌首乌汤（桂枝、白芍、瓜蒌根、何首乌、生姜、大枣、甘草），主治风伤卫气、发热汗出的痉病。 　　1.3.3 通经络止痹痛 身疼痛、四肢酸痛、腰痛等肢体痹痛症是桂枝汤加味方的方证中一类出现较多的病症。临床上引起肢体痹痛原因很多，既有邪阻经络、不通而痛的实证，也有气血营卫不足、经脉失养而痛的虚证。《四圣心源原》云：“历节者，风寒湿之邪，伤于筋骨也。”又“肉主于脾，骨属于肾，筋司于肝，湿淫则肉伤，寒淫则骨伤，风淫则筋伤。筋骨疼痛而肌肉臃肿者，风寒湿之邪，合伤于足三阴之经也。”黄氏以《金匮要略》桂枝芍药知母汤治之。对于腰痛，黄氏认为其病机乃水寒而木郁，方用桂枝姜附阿胶汤（茯苓、桂枝、甘草、干姜、附子、阿胶）治之。 　　1.4 运用 　　1.4.1 治疗腹痛证 桂枝汤证并无腹痛一症，但方中白芍、甘草为养血敛阴、缓急止痛要药；桂枝、生姜能温阳散寒止痛，故能广泛用于治疗虚性或虚实夹杂的腹痛。《四圣心源》治疗此类病证的桂枝汤加减方甚多，如姜苓桂枝汤（桂枝、白芍、甘草、茯苓、干姜）主治肝脾下陷、病在少腹的腹痛；归地芍药汤（当归、地黄、甘草、桂枝、茯苓、何首乌、白芍）治疗经后腹痛；桂枝地黄阿胶汤（甘草、地黄、阿胶、当归、桂枝、白芍、茯苓、牡丹皮）主治妊娠下血腹痛；桂枝丹皮地黄汤（桂枝、白芍、甘草、牡丹皮、地黄、当归）主治脾虚肝燥，木郁克土，腹痛食减，渴欲饮水的产后腹痛；另有加吴茱萸、乌头等温中散寒止痛的加味方，如茱萸泽泻乌头桂枝汤，主要用于阴寒偏盛的瘕疝腹痛。 　　1.4.2 治疗精微不固证 遗精、泄利等证是桂枝汤加味方中出现较多的又一类病症。从加味药物看，主要有补气健脾之白术、人参，收敛固涩之龙骨、牡蛎，收敛营阴的白芍，温阳固脱之附子等。方用玉池汤（甘草、茯苓、桂枝、白芍、龙骨、牡蛎、附子）治疗遗精。黄氏认为：“遗精之证，肾寒脾湿，木郁风动，甘草、茯苓培土泻湿，桂枝、芍药，疏木清风，附子、砂仁，暖水行郁，龙骨、牡蛎藏精敛神。水土暖燥，木气升达，风静郁消，遗泄自止。”对于泄利，黄氏认为：“泄利缘胃肠寒滑，法以仲景理中为主，而加茯苓燥土，肉蔻敛肠，桂枝疏木，泄利自止。”方用苓蔻人参汤。 　　1.4.3 治疗奔豚证 奔豚证是桂枝汤加味方治疗中较具特色的一类病证。关于