糖尿病肾病诊断与治疗要点.ppt

收缩压(mm Hg) 平均使用的降压药物个数 1 UKPDS 144 ABCD 132 MDRD 127 HOT 139 AASK 127 研 究 2 3 4 IDNT 140 * Abbott K et al. J Clin Pharmacol. 2004;44:431-438 Lewis EJ et al. N Engl J Med. 2001;345:851-860. (N=758) (N=237) (N=432) (N=6262) (N=1146) (N=540) 大型临床研究显示：CKD高血压患者降压达标常需2种以上降压药物联合 * 不包括研究药物 最新中国高血压防治指南推荐： CKD合并高血压患者，更应关注血压平稳达标 中国高血压指南防治修订委员会. 中华心血管病杂志,2011;39(7):579-616. 平缓达标 晨起达标 长期达标 抗高血压治疗包括非药物和药物两种方法，大多数患者需要长期、甚至终生坚持治疗。定期测量血压；规范治疗，改善治疗依从性、尽可能实现降压达标；坚持长期平稳有效地控制血压 替米沙坦对终末靶器官保护的研究 10 项临床研究, 6,500 例患者, 32 个国家 血压晨峰替米沙坦vs 雷米普利 老年／收缩期高血压美卡素 + HCTZ vs 氨氯地平 + HCTZ 糖尿病肥胖替米沙坦+ HCTZ vs 缬沙坦 + HCTZ 血压晨峰替米沙坦+ HCTZ vs 氯沙坦 + HCTZ 糖尿病肾病替米沙坦 vs 缬沙坦 糖尿病肾病替米沙坦 vs 氯沙坦 糖尿病肾病替米沙坦 vs 安慰剂 肾脏内皮功能障碍替米沙坦 vs 雷米普利 糖尿病肾病替米沙坦 vs 依那普利 5项肾脏保护研究 控制血压和蛋白尿是延缓DN进展及减少心血管事件与死亡的关键 血管紧张素II在肾脏事件链发生发展中起到重要作用 ARB通过改善肾小球内高压，以及改善肾小球滤过膜选择通透性及减少蛋白尿起到保护肾功能的作用 替米沙坦，DN治疗中理想的ARB ----超越降压，有效保护肾功能，安全更耐受  控制血糖 可以选用的药物 糖适平（首选） -------- 口服吸收快而完全；95%肝、胆代谢；剂量范围广 诺和龙 --------餐时血糖调节剂，92%肝、胆代谢 拜糖平 ---------作用于胃肠道，很少吸收入血，对肾脏无不良作用 美比达 -----------代谢产物无活性 慎用药物 ------优降糖、达美康、双胍类药物 降糖治疗2---合理使用胰岛素 一旦出现肾功能衰竭，原则上不用口服降糖药，而采用胰岛素治疗 一般不用长效胰岛素，用短效胰岛素 注意肾功能不全时胰岛素酌情减量 血糖控制目标 FBG6mmol/L PBG8mmol/L GHbA1c7% 其他治疗 抗血小板药物 调脂药物 终末期糖尿病肾病的治疗 透析：分长期血透和不卧床持续腹膜透析(CAPD)。时机的选择宜稍早于非糖尿病病人，一般在肌酐清除率为15?20ml/min时开始透析。 肾或胰肾联合移植：单纯肾移植并不能防止糖尿病肾病再发生，也不能使其它糖尿病合并症改善，现主张可能的条件下尽量进行胰肾双器官联合移植。 糖尿病肾病诊疗流程图(肾功能衰竭发生之前) 微量白 蛋白尿 血压(每月) 尿白蛋白测定 尿素氮、肌酐及电解质 血糖水平 血脂水平 使血压正常化 达到良好的血糖控制 治疗心血管病变的危险因素 ?血脂异常 ?吸烟 大量白 蛋白尿 除了上述监测外： 肾小球滤过率(每6-12个月) 心脏超声波检查(每6个月) 心电图 心脏X线检查 自主神经功能检查 躯体感觉检查 常规的眼底镜检查 如果有指征，进行冠脉及周围血管的血管造影 考虑低蛋白饮食 一段时间后，对患者所采取的治疗及出现的并发症进行回顾： 心脏 周围血管 足(足病专家) 眼 糖尿病肾病诊疗流程图(肾功能不全发生之后) 血清肌酐 ? 250?mol/L 由肾病专家会诊 停用口服降糖药，开始胰岛素治疗 患者适合使用肾脏移植吗？ 继续上述诊治 过程，患者开始 采用低蛋白饮食 患者适合作 肾脏移植吗？ 是 否 组织配型 寻求正常供者 是否合适接 受腹膜透淅？ 是 否 肾脏移植 胰肾联合移植 腹膜透析 血管造瘘 饮食及系统治疗 血液透淅 外周血管状态 – 规律地检查循环系统 足部护理：经常检查足部(至少每3个月)；足部专家检查 规律地继续眼底镜检查(每3 - 6个月)