第20章 抗充血性心力衰竭药剖析.ppt

复 习 1.钠通道阻滞药： 2.钾通道阻滞药： 3.钙通道阻滞药： 4.广谱抗心律失常药： 5.强心苷中毒引起的室性心动过速，首选： 6.室性心动过速，首选： 7.阵发性室上性心动过速，首选： 8.窦性心动过速，首选： A 胺碘酮B利多卡因C苯妥英钠D维拉帕米E普萘洛尔 多种病因导致的超负荷心肌病，心脏疾病的终末阶段。 绝大多数情况下是指心肌收缩力下降使心排血量不能满足机体代谢的需要，器官、组织血液灌流不足，同时出现体循环和（或）肺循环淤血的表现。 少数患者以舒张功能障碍为主，称舒张性心力衰竭。 世界卫生组织将CHF分为四级 I级 一般活动不受限，不引起乏力、心悸、气短、心绞痛 II级 一般活动受限 III级 低于一般活动，可致上述症状 IV级 不能从事任何体力活动，休息时可有心力衰竭等症状，活动后加重。 严重的致命性疾病，5年平均生存率仅约50%。严重心衰患者1年的死亡率为50%，5年死亡率为90%。 预后差。 治疗的目的：消除临床症状，控制病情发展，改善病人生活质量。 CHF早期，机体产生代偿机制 交感神经系统激活 ：血管收缩、心率加快 早期：短暂维持血液循环与重要器官血流灌注 长期：增加后负荷→心肌重构、心室重塑 －－恶性循环、不可逆发展 肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）激活： 钠水潴留→增加血容量、前负荷→提高心输出量 久之也将造成恶性循环，加重发病过程。 心钠素： 又称心房利钠因子(ANF)或心房肽(ANP) 生物效应：利尿排钠、 扩张血管、 抑制 RAAS系统 心肌细胞β1受体的密度下调： 减轻NA对心肌的损害。 药物治疗要点 加强心肌收缩力： 强心药：强心苷：洋地黄毒苷、地高辛等 非强心苷类的正性肌力作用药： ?受体激动药、磷酸二酯酶抑制药等 逆转心肌肥厚：ACEI 降低前、后负荷：扩血管药、利尿药 上调β受体数目：β受体阻断药 第一节 正性肌力作用药 强心苷类 非强心苷类 β1受体激动药 磷酸二酯酶抑制药 一、强心苷 主要来源： 植物：毛花洋地黄、紫花洋地黄、夹竹桃、铃兰等，又称洋地黄类药物 动物：蟾酥 药物：洋地黄毒苷、地高辛、 毛花苷C、毒毛花苷K等 作用性质基本相同，只是因化学结构上的某些 取代基不同，而有作用强弱、起效快慢和持续的久暂之分。 慢效类：洋地黄毒苷 脂溶性高，口服吸收率90~100%，血浆蛋白结合率达97%，作用慢、持久，有蓄积性，存在肝肠循环，主要在肝脏代谢。适用于慢性心力衰竭。 中效类：地高辛 口服吸收率60%~80%，吸收率的个体差异大，口服1-2小时起效，亦可静注。排泄快，蓄积性较小。适用于急、 慢性心力衰竭。 速效类：毒毛花苷K 口服吸收率低，宜静注，血浆蛋白结合率低、起效快、蓄积性更小，常用于危急病人。去乙酰毛花苷丙宜静注用于危急患者。待控制病情后改用其他强心苷维持。 【药理作用】 选择作用于心脏，增强心肌收缩力。 特点: A. 加快心肌收缩速度，使收缩敏捷 B. ↑心输出量 C. ↓衰竭心肌耗氧量 机制：增加心肌细胞内的Ca2+浓度 提高心肌收缩最高张力和最大缩短速率 在前后负荷不变的条件下，心脏每搏作功增加，输出量增加。 心肌纤维缩短速度↑ ，心室收缩期↓（心电图上表现为Q-T间期↓ ），舒张期相对↑→有利于心脏休息，同时心肌供血和回心血量↑。 中毒量：强烈抑制Na+ - K + -ATP酶→ 胞内 Na + 、 Ca 2 + ↑↑， K + ↓↓→心肌细胞自律性↑、 传导性↓→心律失常 2.负性频率作用 3. 对心肌电生理特性的影响 4. 对心电图的影响 治疗量： T波压低，甚至倒置 S-T段呈鱼钩状 P-R间期延长：房室传导减慢 Q-T间期缩短：浦肯野纤维和 心室肌ERP和APD缩短 P-P间期延长：窦性频率减慢 中毒量：可引起各种心律失常 5. 其他作用 （1）利尿作用： 肾血流增加 抑制Na+-K+ -ATP酶→肾小管对Na+的重吸收减少 （2）扩张血管：直接收缩外周血管，但心衰患者－交感神经↓ －外周阻力↓血流↑ （3）神经及内分泌系统：抑制交感神经及RAAS活性 抑制交感神经活性，降低循环NA，改善预后 抑制RAAS，减少AngⅡ和醛固酮的释放，保护心脏 中毒量：增强交感活性，易引起快速型心律失常发生 兴奋延脑C