中智公司员工医疗报销申请单-中智外企服务分公司.docVIP

中智公司员工医疗报销申请单 中智服务责任人： 员工姓名 员工身份证号 工作单位名称 电话 邮箱 推荐使用招商银行的账户（转账快），其它银行卡及存折也可支付，只医保存折及双币种信用卡暂不能支付 开户银行 开户城市 本人银行帐号 如您的报销单据中因缺少材料无法报销，请选择： □退回缺少材料的单据 □退回全部单据 退单方式请选择：□本人到中智公司领取 □中智通过挂号信形式邮寄 退单的邮寄地址及邮编： 申请报销医药费清单（请在相应的费用类别上划√） 北京市参保员工社保卡领取使用情况： □已发放社保卡 □未发放社保卡 单据费用类型：□持卡“实时结算”门诊费用 □未持卡门诊费用 □住院费用 □生育费用 □计划生育费用 □意外医疗费用 □其他： 不同类型单据请分开填写申请单 注：已发放社保卡但未使用原因说明： 。 北京市参保并已发放社保卡的员工，就医必须刷社保卡实时结算。只有因“急诊、单位欠费、补换社保卡、未 发社保卡”这4种情况未刷卡可以报销，需递交社保卡原件、相关证明材料（详情请见“各类报销申请单/员工 报销指南”）和单据申请报销。 员工基本医疗参保地：□北京 □上海 □广州 □深圳 □天津 □成都 □武汉 □大连 □其他： ★ 以上各项信息为必填内容； 就诊时间 就诊医院 医药费金额 收据张数 处方张数 明细清单张数 备注 (其他材料) ￥： ￥： ￥： ￥： ￥： ￥： ￥： ￥： ￥： ￥： ￥： 其中诊疗费共 张（挂号费不报） ￥： 注：实时结算门诊单据的诊疗费不用递交。 申请报销金额合计: （请累加收据大写金额） 申请日期： 签 字 栏 本人保证上述各项填报及所提供材料均真实、准确，如有不实，本人愿意承担一切责任; 如此表由他人代为填写，责任由本人承担。 申请人签字： 为方便您的报销，请浏览中智网站内健康服务专栏，敬请关注相关报销规定。