呼吸科病历讨论 2010.7.8存世荣1.pptVIP

呼吸科病例讨论 2010年7月8日 一线医师：高海燕 二线医师：徐莉莉 辅助检查 血常规（ 2010-7-1 ）：WBC:8.22×109 /L NE:65.8% E%:6.7% HBG 117.0g/L 尿常规(2010-7-1) 尿红细胞2+，蛋白-， 尿沉渣(2010-7-1)：尿常规红细胞2+，尿沉渣RBC5-8/HPF，主要为异常形态，WBC8-10/HP上皮细胞0-2/HPF，透明管型0-1/HPF，颗粒管型0-1/HPF，可见细菌，少许粘液 便常规+潜血（ 2010-7-1 ）：（—） 生化检查（ 2010-7-1 ）：无明显异常 快速血气分析（ 2010-7-1未吸氧)：PH7.451，PO2 82.2mmHg，PCO2 38.5mmHg。 辅助检查 心肌酶：正常。 凝血四项：正常。 D-Dimer：1793.35ng/ml。 ESR：13mm/h。 CRP：0.28mg/dl。 乙肝五项：Anti-HBS（+），Anti-HBc（+），丙肝抗体阴性。 HIV抗体、TP抗体 阴性。 RF、抗核抗体抗体、抗双链-DNA阴性，自身抗体阴性。ANCA：阴性。 ACE：30.92u(正常)；抗心磷脂抗体：阴性。 影像学检查 肺CT（2010-5-25友谊医院）：示双肺多发散在结节，脓肿？转移不除外。 肺CT（2010-7-2我院）：双肺多发囊肿样病变，合并感染，纵膈多发性淋巴结。 胸腹部SPECT（2010-5-19友谊医院）：胸腹部未见明显恶性病变征象。 心脏彩超：升主动脉增宽。 病原学相关检查 军团菌抗体： IgG、IgM 阴性 结核抗体：IgG、IgA 阴性 痰涂片：无致病菌生长、未见真菌孢子及假丝 未见抗酸 杆菌； 痰培养：无致病菌生长、未见真菌孢子及假丝 未见抗酸杆菌； 支气管镜检查 气管镜下：可见血性分泌物，未见新生物及溃疡。 气管镜刷检、灌洗液查细菌、真菌、抗酸杆菌阴性。 肺泡灌洗液：细胞总数 1.7×106，AM 51%，Lym 8%，Neu 37%，Eos 4%。 * * 姓名存世荣 性别 男 年龄 62岁 籍贯 北京 民族 汉族 婚姻 已婚 职业 退休工人 主诉：咳嗽、咯血2月余 现病史： 患者2月前，无明显诱因出现咳嗽、咯血，为褐色血块，一日5-6口，无黄脓痰，无发热、盗汗，无鼻衄，无胸痛、胸闷，无恶心、腹痛，夜间可平卧。2010年5月13日到6月11日友谊医院住院，做肺部增强CT考虑双肺多发散在结节，脓肿？转移不除外，做SPECT检查胸腹部未见明显恶性病变征象，给予抗炎止血治疗，症状未缓解，未能明确诊断，为进一步诊治故来我院，经门诊平台会诊以“双肺结节原因待查”收住我科。病程中， 本次病程中精神、食欲可，睡眠差，大小便正常，体重无明显减轻。 既往史： 40年前因阑尾炎行阑尾切除术 脑梗塞病史4年，留有左下肢轻度活动不利。 今年3月3日在垂杨柳医院因头皮“肿物”行手术切除，病理考虑血管瘤，因不愈合此后在垂杨柳医院、友谊医院及我院多次切开引流术，至今未愈，创面逐渐增大。 近一周诊为高血压，血压控制良好。 否认肝炎、结核病史，否认糖尿病史、冠心病史，否认外伤及药物过敏史。 个人史：生于并久居原籍。否认疫区及疫水接 触史。否认甲型H1N1流感接触史。吸烟40余年，每天1包，无酒嗜好史。有2子，爱人及儿子体健。 家族史：否认有家族传染病及遗传病史。 体格检查 T：36.8℃ P：76次/分 R：22次/分 BP：140/80 mmHg 一般情况：发育正常，营养中等，自主体位，神清语利 皮肤粘膜：口唇无紫绀，全身皮肤巩膜无黄染，无出血点，无蜘蛛痣。 头颅：左前额可见大小约4x6cm大小边缘不规整不愈合伤口。 淋巴结，左颈部可触及黄豆大小淋巴结，活动好，无压痛，表面光滑 胸部：胸廓无畸形，肋间隙不宽，呼吸运动正常，双侧对称，胸壁无静脉曲张，肋骨及胸骨无压痛 肺部：双肺呼吸节律均匀，呼吸动度一致，双侧触觉语颤对称。双肺叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，未闻及胸膜摩擦音 腹部、脊柱四肢及神经系统均无异常 2010.4.28CT 2010.5.24CT 2010.6.8CT 2010.7.2CT 2010.7.2CT 2010.4.28CT