培训课件--SLE护理查房.ppt

病例介绍 肾功能电解质 日期／ 项目 BUN Cre UA K Na Cl 10-14 12.5 112 564 5.89 131.8 115.7 11-11 14.5 268 734 4.5 142.5 103 11-12 8.47 128 166 11-13 17.56 275 351 病例介绍 尿常规 日期／项目 隐血 蛋白质 （g／L) 红细胞 (个／uL) 白细胞(个／uL) 10-15 3+ 3+ 38 269 10-24 3+ 3+ 160 451 10-31 3+ 3+ 712 767 辅助检查 全胸片 11-10 急性肺水肿 11-14 两肺肺纹理增多，未见明显实质性病变 11-16 两肺正常，未见明显异常 病例介绍 SLE抗体谱 抗SMD1抗体 阳性 抗核抗体（ANA） 阳性 抗双链DNA抗体 阳性 抗SS-A（52）抗体 阳性 抗SS-A（60）抗体 阳性 抗C1q抗体 76RU／ml 抗双链DNA抗体 503IU／L C3 0.48g／L C4 0.03g／L 病例介绍 心衰标志物（BNP） Company Logo 11-5: 1060pg ／ ml 11-10: 2490pg ／ ml 护理计划 护理诊断 护理目标 护理措施 护理评价 护理诊断 首优护理问题 ♀心输出量减少 ♀气体交换受损 ♀呼吸模式改变 ♀清理呼吸道无效 ♀内环境紊乱 ♀体液过多 ♀感染 护理诊断 中优护理问题 ♀有出血的危险 ♀有皮肤完整性受损的危险 ♀潜在并发症-洋地黄中毒 ♀疼痛 护理诊断 次优护理问题 ♀活动无耐力 ♀有意外拔管的危险 ♀营养失调，低于机体需要量 ♀焦虑-患者病情加重，环境改变有关 ♀知识缺乏-缺乏SLE及急性左心衰相关知识 1.心输出量减少--与左心衰竭有关 目标：患者循环稳定 措施：1、遵医嘱给予强心利尿及血管活性药物的应 用 2、呼吸机辅助呼吸 3、持续心电监护，密切观察皮肤的颜色、温 度及湿度，观察生命体征、尿量变化 4、注意保暖 评价：至11.14 患者血压维持在正常水平 2.气体交换受损--与左心衰竭致肺水肿有关 目标：患者气体交换增加，呼吸困难减轻或消失 措施：1、机械通气，合理设置参数 2、遵医嘱予利尿药物应用 3、密切观察患者尿量变化 4、输液护理 5、及时清理呼吸道分泌物 评价：患者缺氧症状明显改善，SPO2维持在正常 水平，11.16 胸片示正常 3.呼吸模式改变--与使用呼吸机辅助通气有关 目标：患者脱机，拔除气管插管，恢复自主呼吸 措施：1、做好呼吸机使用相关护理 2、遵医嘱适时调整呼吸机参数 评价：11.15成功拔除气管插管 4.清理呼吸道无效--与肺部感染、术后切口疼痛、急性左心衰致活动无耐力有关 目标：患者气道通畅，尽早拔除气管插管 措施：1.协助病人有效排痰，翻身、拍背，促使脓痰 及 痰痂松脱，易于排出 2.雾化吸入、湿化气道，稀释痰液。 3.及时吸痰，观察痰液性质、量及颜色。 4.保持气道适宜温度 5.合理应用抗生素 6.切口处腹带加压包扎，缓解咳嗽时疼痛 7.加强营养 评价：11.15成功拔除气管插管，患者自行咳嗽 5.内环境紊乱--与肾功能衰竭，肾小球滤过功能降低，使用利尿剂有关 目标：水、电解质正常 措施：1.严格控制24小时出入液量，以“量入为出”的 原则 ，控制液体入量 2.控制补液速度≤100ml 3.密切观察患者神志、体温、脉搏、呼吸、血 压、尿量的变化 4.遵医嘱使用抗生素，积极控制感染，因感染 可加重高血钾及代谢性酸中毒 5.CRRT 评价：11.12患者尿量增加，11.16停血滤，水、电 解质正常 6.体液过多：与肾功能损害，尿量少，低蛋白血症有关 目标：维持正常的液体平衡，增加尿量 措施：①输白蛋白、血浆，利尿剂的应用 ②限制水钠的摄入 ③密切监测生命体征，定时观察水肿 的程度、尿量、尿色 ④监测血清电解质、血肌酐、血尿素 氮的改变 ⑤CRRT 评价：11.