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开展毒物检测 规范中毒诊疗 DOI：10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2014.11.003 基金项目：卫生部国家临床重点专科建设项目（2013-544） 作者单位：330006 南昌，南昌大学第一附属医院急诊科 通信作者：黄亮，Email：Huangliang6312@ 中毒是严重威胁人类健康的一类疾病。由于生存环境的恶化，人类接触的有毒物质日益增多，同时新型药物的不断出现，使得毒源广泛存在；此外各类事故、误服毒物、自杀、他杀等事件也频频发生。这些因素都导致中毒的发生率明显增加[1]。当前中毒物质种类及成分纷繁复杂，早期毒物鉴定关乎及时诊断、影响治疗及预后。然而，目前临床上毒物检测的方法不多，中毒的治疗方法主要是对症治疗，针对毒物本身的特异性治疗方法很少，导致中毒患者的病死率偏高，尤其是重症中毒患者。国外最新的一项研究表明急性中毒患者院内病死率为2.1%，入住重症监护病房后随访1、3、6、12和24个月的病死率分别为2.8%，4.1%，5.2%，6.5%和9.3%[2]。中毒毒源诊断不清导致治疗方法缺乏特异性，难以形成针对性治疗流程，也不利于中毒临床科研的标准化。因此，提高对毒物检测的认识，对于规范中毒治疗及其研究、降低中毒患者的病死率具有重要意义。 1 中毒诊断现状 目前临床上中毒的诊断主要依据毒物接触史、临床表现以及有限的实验室检查。首先通过了解患者的环境接触史，生活情况，精神状态，长期服用的药物，身边有无药瓶，家中药物有无缺少，职业史以及是否有多人发病等信息来判断有否中毒可能；各类临床表现的观察分析往往简单粗糙，有时甚至依赖经验医学；此外，留取可能含毒的标本进行检测协助诊断中毒，这主要包括环境标本，如水样、空气样本；人体标本，如呕吐物、胃内容物、血液、尿液；以及残余食物标本。但是，大部分医疗疾控单位检测手段单一局限，难以完成大量生物、化学毒物的定性定量检测。 2 毒物检测方法 毒物检测在我国已有一千多年历史。早在隋代巢元方《诸病源候论》中已有“银钗验毒法”的记载，这种方法虽然并不严谨科学， 但在毒物检测史上仍有重要的意义。现代的毒物检测始于欧洲，1813年毒物学家Orfila发表了名著《论毒物》， 成为欧州最早的毒物检测的著作。 20世纪50年代初期的毒物检测方法主要是化学法，原理是利用化学反应所产生的现象进行毒物检测。化学法的优点是简单、快速、经济，但由于被测物未经分离纯化或仅作简单纯化处理， 加之化学反应具有非特异性，因此化学法的特异性及灵敏度差， 准确度低[3-4]。 20世纪60年代普遍使用的毒物检测方法主要是薄层层析法，其原理是将吸附剂均匀地铺在一块玻璃板或塑料板上形成薄层， 在此薄层上进行色层分析。具有灵敏度高，操作方便的优点[5-6]。 20世纪70年代以来现代仪器分析方法的发展使得毒物检测进入了高分离度、高特异性和高灵敏度的时代。其中应用最多的仪器分析方法是利用光学原理的光谱分析法和利用物理化学分离原理的色谱法。光谱法主要有紫外分光光度法、荧光分光光度法、原子吸收分光光度法以及原子荧光分光光度法[7-8]。色谱法是利用样品中各种组成成分在色谱柱中迁移速率的不同进行分离，并对分离后的组分进行检测[9-10]。 3 液相色谱-质谱联用技术在毒物检测中的应用 液相色谱-质谱联用技术是近年来迅速发展的毒物检测方法。这种方法具有液相色谱高效的分离能力和质谱高选择性、高灵敏度的检测能力，可以同时得到化合物的保留时间、相对分子质量以及特征结构碎片等丰富的信息，尤其是串联质谱可从复杂基质中确认目标物，采用选择离子监测或多反应监测模式，可以大大提高检测的专一性和灵敏度。同时液相色谱-质谱联用技术检测范围广，前处理简单，不需衍生化 [11]。近年来，液相色谱-质谱联用技术在毒物检测领域得到了广泛的应用。 3.1 药物检测 Coles等[12]运用液相色谱-串联质谱技术和气相色谱法同时检测人体内全血、血浆、血清、尿液中的六种阿片类药物，分别是可待因、吗啡、氢可酮、氢吗啡酮、羟可酮和海洛因。结果发现与气相色谱法相比，液相色谱-串联质谱技术具有更加简单和准确的优点。在文献[13-14]的研究中，应用高效液相色谱-串联质谱技术可以有效检测人体内血浆、尿液以及肝脏微粒体内的纳洛酮和羟可酮的浓度，并且具有快速、简单、敏感性高的优点。此外，文献报道了应用高效液相色谱-串联质谱技术检测1例19岁中毒患者血液和尿液中苯乙胺衍生物4-溴-2，5-二甲氧基-N-[（2-甲氧基苯基丙酮）甲基]-苯三乙胺的浓度[15]，以及1例19岁外伤死亡患者体液和组织中苯丙胺衍生物2-（4-碘代-2，5-二甲氧基苯基）-N-[（2-甲氧基苯基丙酮）甲基]-三乙胺的浓度[16]，发现液相色谱-串联质谱技术具有简便、高效的特点，适用于临床上