开放性脑挫裂伤22例救治体会.docVIP

开放性脑挫裂伤22例救治体会 　　【摘 要】目的：探讨开放性脑挫裂伤的救治方法。方法：对我科近年22例开放性脑挫裂伤的临床治疗进行回顾性分析。结果：救治成功20例，死亡2例；生存患者术后随访，按格拉斯哥预后分级（GOS）：良好13例、中残3例、重残4例。结论：术前急救、早期彻底的清创及术后对再出血、脑水肿、感染、癫痫的防治，可提高救治成功率。 　　【关键词】开放性颅脑损伤；脑挫裂伤；治疗 　　【文章编号】1004-7484（2014）07-4672-02 　　开放性颅脑损伤在现今颅脑创伤中较为多见，而开放性脑挫裂伤是其中较为严重的一种。回顾我科近年22例开放性脑挫裂伤的诊治，现对其临床资料分析及体会如下。 　　1 资料与方法 　　1.1 临床资料 我院2008年10月～2013年09月共收治了22例开放性脑挫裂伤患者，其中男17例，女5例，年龄8～68岁，平均45.18岁。受伤原因：车祸13例、坠落伤5例、跌伤2例、打击伤1例、砸伤1例。受伤部位：额部12例、颞部3例、顶部1例、额颞部部2例、颞顶部3例、枕部1例。受伤至入院时间：25分钟～3小时。入院时格拉斯哥昏迷分级评分（GCS）：3～8分7例（其中脑疝6例），9～12分7例，13～15分8例。术前原发性脑干损伤2例，CT检查合并硬膜外血肿7例、硬膜下血肿2例、脑内血肿5例，合并胸部外伤4例、腹部外伤1例、四肢骨折4例、腰椎骨折1例、休克4例。 　　1.2 治疗方法 均急诊在全麻下行开颅清创术。受伤至手术时间：≤3小时13例、4～6小时8例、6小时1例。原创口延长进颅12例、另作切口进颅10例。术中额窦开放3例、上矢状窦破例出血1例、使用人工硬脑膜补片修补脑膜11例、一期回植较大骨块2例。 　　2 结果 　　术后切口裂开1例、切口感染1例、颅内感染1例、肺部感染3例、死亡2例。生存20例患者术后随访6月～1年，按GOS分级：良好13例、中残3例、重残4例。 　　3 讨论 　　开放性脑挫裂伤头皮、颅骨、硬脑膜均有破损，其伤口出血多、休克发生率高，颅内血肿发生率高，伤口污染、感染率高，癫痫发生率高[1]。创口内可伴有脑脊液漏或脑组织碎屑的流出，如破损较大且有颅内压增高时可有脑膨出[2]。此类患者均为急诊入院，其病情危急，发展快，并发症多，病死率高，需综合性救治。 　　3.1 术前急救处理 术前急救主要是维持患者生命体征的稳定和完善必要的术前准备。1）保持呼吸道通畅：开放性脑挫裂伤患者常有意识障碍、呕吐、误吸，入院后迅速清除口咽、呼吸道分泌物及呕吐物，必要时行气管插管（或气管切开），尽早吸氧，改善脑缺氧[3]。2）维持稳定的循环：此类患者常失血较多，甚至合并有失血性休克，有作者统计开放性颅脑外伤休克发生率达19.08%[4]，休克会加重脑缺血、缺氧，因此需尽快补充血容量，必要时输血，同时检查有无其他合并伤。3）伤口的紧急处理：予无菌敷料覆盖并适当加用包扎，以达到保护伤口及止血的目的，若伤口内有活动性出血可暂予止血钳钳夹或缝扎止血，对伤口内的异物禁忌贸然拔出，以免加重脑损伤或出现难以控制的大出血。4）生命体征允许的前提下急诊行头颅CT及相关辅助检查，以了解颅内损伤情况及有无其他合并伤，剃头、备血，完善术前准备。 　　3.2 早期彻底的清创 所有开放性颅脑损伤患者在条件允许的情况下均需急诊清创[2]，力争在伤后6～8小时内清创，在抗菌药物应用的条件下最迟不超过伤后48小时。手术应清除坏死头皮组织、游离的碎骨块及异物、颅内血肿及坏死的脑组织，修补脑膜，使开放性损伤转变为闭合性，且清创应从头皮至脑组织逐层进行。1）头皮清创及切口的选择：首先应清除创口内的异物，可适当延长创口或另作切口进颅，切口应能充分暴露颅骨骨折范围。2）颅骨的清创：损伤部位的颅骨多为凹陷性、粉碎性骨折，应清除所有碎骨块，必要时稍扩大骨窗，暴露至正常脑膜组织以利于悬吊硬膜；对于嵌入脑内或刺入静脉窦的碎骨片，取出前应做好充分止血准备，而对于在窦上压迫的碎骨块，则尽量不进行拔动；静脉窦的破口可予硬膜悬吊、压迫、缝扎止血；术中遇到窦腔开放需清除窦腔内异物及粘膜，碘酊、酒精消毒窦腔后予骨蜡封闭破口，以减少术后颅内感染、脑脊液漏的发生。 3）脑膜及脑组织的清创：术中应清除所有血凝块及破碎的脑组织并充分止血，但对重要脑功能区、深部及侧裂血管周围的脑组织需谨慎，可适当残留部分破碎脑组织，以免引起严重的神经功能障碍。4）闭合创口：脑膜破口均应修补缝合，以防术后脑脊液漏；无法严密缝合或因颅内压较高需行减张缝合者，本组均予人工硬脑膜修补。取下的碎骨块因污染、失去血供，原则上应去除留待二期修补；近年来有一期植骨并取得成功的报道[5、6]；头皮创口可适当修剪创缘后一期缝合，若头皮缺损较大可适当游离帽装腱膜下或行