内科课件12-类风湿关节炎.pptVIP

5.植物药制剂：雷公藤：抑制淋巴、 单核细胞及抗炎作用。20mg,tid。副 作用有性腺损害、月经减少、停经、 精子活力和数量降低。青藤碱：皮疹。 白芍总甙：便次增多. （三）外科手术 ：关节置换和滑膜 切除，适用于晚期关节畸形失去功能 者。有者同时需服用DMARD。 [预后] 1.生物制剂TNF-α为代表的生物制剂的 出现，RA的预后明显改善，80%以上能打 到病情缓解。 2. 主要死因为感染、血管炎、肺间质纤 维化。 再会！ 但RF也出现在SLE、原发性干燥综合 症、系统性硬化病、SBE、慢性肺结核、 高球蛋白血症等，正常人5%有低滴度 的RF。 2.抗角蛋白抗体谱：有核周因子（ APF）抗体、角蛋白（AKA）抗体、 抗聚角蛋白微丝蛋白（AFA）抗体、抗 环瓜氨酸肽（CCP）抗体。 共同靶抗原为细胞基质的聚角蛋白微丝蛋白，环瓜氨酸肽是主要成分。有助于RA的早期诊断，尤其是RF阴性，症状不典型的患者。 （四）免疫复合物和补体： 70%患者血清中出现各种免疫复合物， 急性期和活动期补体升高，血管炎的患 者可出现低补体血症。 （五）关节滑液：增多（正常不超 过3.5ml），白细胞增多达 2000~75000ⅹ106中性粒细胞为主，粘 度差，含糖量低于血糖。 （六）关节影像学检查： 1.X线平片：对诊断、关节病变分期、病变演变的监测均很重要。 （Ⅰ期）关节周围软组织肿胀，关节端的骨质疏松。 （Ⅱ期）关节间隙狭窄。 （Ⅲ期）关节面出现虫凿样破坏。 （Ⅳ期）关节半脱位和纤维性或骨性强直。 2.其他：数码X相、CT及MRI， 对早期RA诊断有帮助。 （七）类风湿结节活检：结节中心 为坏死组织，周围有上皮样细胞浸润， 排列成环状，外被以肉芽组织。肉芽 组织间有大量的淋巴细胞和浆细胞。 [诊断] ACA1987，RA分类标准 1.晨僵至少1小时（ 6周） 2.3个关节区软组织肿或积液（ 6周） 3.腕、掌指、近端指间关节区中至少 一个关节区肿（ 周） 4.对称性关节炎（ 6周） 5.类风湿结节 6.RF阳性 7.手X线片改变 符合其中4条或4条以上即可确诊 . 2010年ACR/EULAR的RA分类标准 关节受累情况（0-5分） 项目 评分 1个中到大关节 0分 2-10个中大关节 1分 1 -3个小关节 2分 4-10个小关节 3分 超过10个小关节 5分 血清学（0-3分） RF和抗CCP抗体均阴性 0分 RF和抗CCP抗体低滴度阳性 2分 RF和抗CCP抗体高滴度阳性 3分 急性反应物（0-1分） CFR和ESR均正常 0分 CFR和ESR均异常 1分 症状持续时间（0-1分） 6周 1分 6分以上可确诊RA 新增炎症标志物ESR、CRP和抗CCP抗 体，提高了诊断的敏感性，为早诊断 早治疗提供依据，但不是诊断标准。 [鉴别诊断] （一）骨性关节炎：＞50岁，关节 痛运动后加剧，负重关节明显，血沉 可正常，RF（-）。 一（二）强直性脊柱炎：常见于青壮年， 以非对称性的下肢大关节炎为主，极少 累及手关节。骶髂关节炎具有典型的X 线改变。有家族史，90%以上的患者 HLA-B27（+），RF（-）。 （三 银屑病关节炎：银屑病若干年 后发病，对称性、远端指间关节炎更 明显，该关节的附着端炎和手指炎， 可同时有骶髂关节和脊柱炎，RF（-）。 四 SLE：部分患者手指关节肿痛为 首发症状，且部分患者RF阳性而被误 诊为RA。但SLE的关节外的系统症状明 显。血清ANA等多种自身抗体检查阳性。 五 其他:风湿性关节炎：风湿热的临床表现之一，青年多见，四肢大关节、游走性，伴发热、咽痛、心脏炎、皮下结节、环形红斑。抗“O”高，RF（-）.反应性关节炎:如肠道,结核感染后. [治疗] 　目标：临床缓解、或疾病低活动度。 原则：早期、达标、个体化治疗。 （一） 一般治疗 （二）药物治疗：共五大类 1.非甾体抗炎药（NSAID） 2.改变病情抗风湿药（DMARD） 3.糖皮质激素 4.生物制剂靶向治疗 5.植物药 1.非甾体类抗炎（NSAID）：通过抑制环 氧酶以减少花生四稀酸代谢为前列腺素， 控制关节痛。前列腺素有致炎和保持组 织生理功能两种作用，炎症控制同时损 害了胃粘膜和肾等。 　 NSAID根据化学结构分为丙酸、乙 酸、昔康、吡唑酮、昔布类；根据 抑制COX的情况分为选择性和非选择 性COX抑制剂。 ①塞来昔布每日0.2-0.4g ②美洛昔康7.5-15mg ③双氯芬酸75-750mg ④吲哚美辛75-100mg ⑤萘普生0.5-1.0g ⑥布洛芬1.2-3.2g 2.改变病情抗风湿药（DMARD）：发挥作 用慢，临床明显改善需1-6个月.有改善和 延