培训课件-住院病人首次护理评估单.pptVIP

住院病人首次护理评估单填写说明 4、发病节气：应根据农历24节气如实填写。 5、中、西医门(急)诊诊断：指患者在住院前，由门(急)诊接诊医师在住院证上填写的中、西医门 (急)诊诊断。 6、过敏史：有过敏史者，应在其后的括号内填写具体的药物或食物名称，如：青霉素、普鲁卡因、鱼、虾等；“其他”栏目可填写花粉、油漆等过敏。 住院病人首次护理评估单填写说明 7、四诊检查：在望、闻、问、切的理论指导下，全面评估患者整体情况，重点要了解与主症有关的情况，以利辨证分析和提出护理诊断。各项内容可选择打钩，若不选择，在其他栏内描述清楚。 体温、脉搏、呼吸、血压、体重应填写入院时数据,因病种体重不能测量者，可填“免测”。 8、辨证：通过主诉、四诊观察及检查，确定其病因、病位、病性(可在所列项目内选择打钩) 住院病人首次护理评估单填写说明 9、跌倒风险评估 ①活动异常：若有活动异常者,应填写具体活动能力情况。 ②辅助用具：若使用辅助用具者，需填写辅助工具名称。 ③睡眠异常：睡眠异常使用药物辅助者,需填写具体药物名称。 ④慢 性 病：选项以外的需在“其他”栏描写具体的疾病名称。 ⑤药物治疗：如果有药物治疗应填写具体的药名。 ⑥其 他：对以上评估未涉及内容如实填写。 住院病人首次护理评估单填写说明 10、健康教育认知评估：宗教信仰中选择“其他”者填写具体的内容。 11、其他：指在“住院病人首次护理评估单”中未被列入，但与患者身体情况及疾病相关的内容，如：无名氏、急救“120”护送入院不能自已叙述病情者应在此栏目内注明具体情况。 住院病人首次护理评估单 公安县中医院 刘志梅 中医首次评估单填写中的一些缺陷 1、漏项 如带下、发作时间忘填。 2、自相矛盾的地方 “感知”处填疼痛，部位填腹部，后面脘腹处却填“正常”，前面饮食填“正常”，后面饮食填“不节”。 中医首次评估单填写中的一些缺陷 3、可填得更严谨的一些地方 ①舌苔 ②疼痛的性质有：胀痛、隐痛、刺痛、钝痛、 闷痛、锐痛等。 疼痛的时间有：2小时前、饭后半小时、 持续性、间断、偶作。 中医首次评估单填写中的一些缺陷 ③车祸伤 要填成“外力撞击”，在跌倒风险评估里的最后 一个“其他”栏内填写 ；宫外孕应算作人流 ④病位 （中医注重整体观念，各脏腑有相生相克的关系） 牙龈痛 因是胃火上炎所致，病位有两个：胃、牙龈。 脑梗塞（中风） 如是肝阳上亢所致，病位有两个：肝、脑。 如是肝肾亏虚所致，病位有三个：肝、肾、脑。 肺结核 因肺肾阴虚所致，病位有两个：肺、肾。 中医首次评估单填写中的一些缺陷 4、模板可以改进的地方 ①浊气味应改成“气味”，浊是前面咳声重浊里的一个字。 ②感知后应有其他 。 ③脘腹里选项缺一个“腹痛喜按”。 ④选项是非此即彼，太单一，可以选几种的，如“脉象”、“六淫”、“病性”中 住院病人首次护理评估单 科别 床号 姓名 年龄 岁 性别 住院号_______ 文化程度：□文盲 □小学 □初中 □高中/中专 □大专 □本科及以上 其他____ 入院时间： 年 月 日 时 分 发病节气： ______________________ 入院方式：□步行 □扶行 □轮椅 □平车 □担架 □其他 联系电话： 中医门（急）诊诊断：_______________________________________________ 西医门（急）诊诊断： _______________________________________________ 过敏史：药物：□无 □不详 □有 食物：□无 □不详 □有 其他 ____ 住院病人首次护理评估单 一、四诊检查 (一)