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第九章 神经症与分离性障碍 神经症（neurosis），旧称神经官能症，是一组主要表现为焦虑、抑郁、恐惧、疑病症或神经衰弱症状的精神障碍. 主要内容 一、概述 二、恐惧症 三、焦虑症 四、强迫症 五、躯体形式障碍 六、神经衰弱 七、癔症 第一节 概 述 神经症的共性 1、起病常与心理社会因素有关； 2、病前多有一定的素质和人格基础； 3、症状没有相应的器质性病变为基础； 4、一般没有明显或持续的精神病性症状； 5、社会功能相对完好； 6、一般自知力完整，有求治要求。 二、神经症的分类 1、 恐惧症（phobia） 2、焦虑症 （anxiety neurosis） 3、强迫症 （obsessive compulsive disorder） 4、躯体形式障碍（ somatoform disorders） 5、神经衰弱 （neurasthenia） 6、其他或待分类的神经症 神经症的诊断与鉴别诊断 （一）诊断 CCMD-3关于神经症总的诊断标准： 1.症状标准:至少有下列1项①恐惧；②强迫症状；③惊恐发作；④焦虑；⑤躯体形式症状；⑥躯体化症状⑦疑病症状⑧神经衰弱症状。 2.严重标准：社会功能受损或无法摆脱的精神痛苦，促使其主动求医。 3.病程标准：符合症状标准至少3个月，惊恐障碍另有规定。 4.排除标准：排除器质性精神障碍、精神活性物质与非成瘾物质所致精神障碍、各种精神病性障碍如精神分裂症与偏执性精神障碍、心境障碍等。 （二）鉴别诊断 1．器质性精神障碍 2．精神病性障碍和心境障碍 3、应激相关障碍 4、人格障碍 第二节 恐 惧 症 （一）恐惧症的概念 恐惧症(phobia)是一种以过分和不合理地惧怕外界某种客观事物或情境为主要表现的神经症。 每个人都有过恐惧心态。正常的恐惧与以往的经历有关，如“一旦被蛇咬，三年见绳惊”。正常情况下人们可清楚地认识到当时处境是否危险或危及生命，故恐惧对正常人来说是种有益的防御反应。而恐惧性障碍者对某些情景、场合产生不必要的十分恐惧的心情，不能自控地尽量回避，不但别人认为难于理解，有时本人也知道不切实际、不合情理，却又无法摆脱而感到苦恼，这就是病态的恐惧。 特征 病人明知这种恐惧是过分的或不合理的，但在相同场合下仍反复出现，难以控制。 恐惧发作时常常伴有明显的焦虑和自主神经症状。 病人极力回避所害怕 的客体或处境，或是 带着畏惧去忍受。 流行病学 患病率为0.59‰（中国，1982） 终生患病率：广场恐惧6.7%，社交恐惧13.3%，特殊恐惧11.3%。三种恐惧症起病年龄的中值分别为29岁、16岁、15岁。（美国，1996） 场所恐惧症（agoraphobia） 是对露天空间的恐惧，在恐惧症中最为常见。多起病于25岁左右，女性多于男性。表现为：对某些特定环境的恐惧，如高处、广场、密闭的环境和拥挤的公共场所。害怕进入商店、剧院、车站或乘坐交通工具等。患者在看到周围都是人时，会产生强烈的恐惧，担心自己无法逃避或得不到帮助，因而回避这些环境。 社交恐惧症（social phobia） 是一种过分的境遇性害怕，即个体在公开表演场合和社场合下担心被人审视，或害怕自己会出丑和行为窘迫。多在17-30岁期间发病，女性多于男性。主要表现为害怕被人注视，一旦发现别人注意自己就不自然，脸红、不敢抬头、不敢与人对视，甚至觉得无地自容，因而回避社交。常见的类型有广泛性、非广泛性和公共场合发言恐惧三种亚型。 特殊恐惧症（specific phobia） 是指对特殊物体或情景引起不合理的恐惧,如接近某些动物，登高、雷雨、黑暗、外伤或血，害怕接触某些疾病等,都是特殊恐惧症常见的症状。特殊恐惧症以儿童常见。成人特殊恐惧症中动物恐惧通常起于儿童，登高、黑暗、雷雨等恐惧则起于青年或成年。病人在接触特殊的恐惧对象和场合时感到焦虑，甚至出现惊恐发作，可伴有某些植物性神经症状如心跳、出汗、头晕等。病人通常有回避恐惧情境的习惯。 病因与发病机制 生化研究 社交恐惧症患者血液中去甲肾上腺素的水平要高 ，生长激素的缺乏可以引起社交训练的减少从而引起社交恐惧症和其它一些焦虑障碍或抑郁等精神症状。 心理社会因素 恐惧症状的扩展和持续是由于症状的反复出现使焦虑情绪条件化，回避行为则阻碍了条件化的消退。 （1）心理分析理论：是对抗焦虑的防御反应(无意识的本我冲动) （2）行为理论：经过条件反射建立 （3）认知理论：高估所害怕情景和事物的危险性 诊 断 符合神经症的诊断标准 以恐惧症状为主要临床相 对恐惧情境和事物的回避 排除焦虑症、疑病症和精神分裂症 鉴别诊断 正常的恐惧 与其他类型神经症的鉴别 颞叶