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西安交通大学第一附属医院骨质疏松症查体调查问卷.doc
湖南师范大学骨密度检测调查问卷
【基本情况】
姓名：性别：民族：：：体重：身高：：：：：：：：：
卵巢切除： 完全切除□ 部分切除□ 未切除□
【病史与药物史】
·是否有既往病史：否□ 是□ （有异常，需要记录）
胃/十二指肠切除 □ 甲旁亢/甲旁低 □ 甲亢/甲低 □ 库兴综合征 □ 恶性贫血 □
肾功能不全 □ 类风湿性关节炎 □ 制动 □ 恶性肿瘤 □ 性功能不全 □ 糖尿病 □肠胃外营养 □ 慢性肝疾病 □ 严重的慢性肺疾病 □ 或 其它 ·是否有家族遗传病史：否□ 是□ （有异常，需要记录）
高血压 □ 冠心病 □ 糖尿病 □ 骨质疏松症 □ 或 其它 ·长期服用保健品史：
钙片 是□ 否□ 起始/终止时间 / 剂量 片/天 品牌 维生素类 是□ 否□ 起始/终止时间 / 剂量 片/天 品牌 ·长期服用药物史：（连续服用≥3月）否□ 是□
激素类药物： 肾上腺皮质激素 □ 甲状腺素 □ 性激素类药、避孕药及子宫兴奋药 □
起始/终止时间 / 剂量 片/天 品牌 服用原因 精神类药物： 抗癫痫药物 □ 抗惊厥药 □ 或 其它 起始/终止时间 / 剂量 片/天 品牌 服用原因 糖尿病药物：胰岛素类噻唑烷二酮类磺酰脲类ColleS____________ 其他部位____________
骨折原因：______________________ 备注（地面软硬程度、暴力大小） ____________________________________
【填表人】 【填表日期】 2007年____月____日
2007年___月___日 问卷编号：
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