腹腔镜手术治疗75例急性胆囊炎的临床观察.docVIP

腹腔镜手术治疗75例急性胆囊炎的临床观察 　　摘要：目的 探讨腹腔镜胆囊切除术（LC）治疗急性胆囊炎的临床疗效。方法 对收治的75例急性胆囊炎患者，在脐部进镜后首先探查，评估胆囊炎性反应程度及与周围粘连情况，游离胆囊周围粘连，显露Calot三角及肝门，实施顺行切除、逆行切除和中转开腹。结果 手术时间30～240 min，平均时间82 min。67例成功完成LC，中转开腹手术8例。术后病理切片均证实为急性胆囊炎，其中急性化脓性胆囊炎52例，急性坏疽性胆囊炎7例，急慢性胆囊炎16例。腹腔引流管于术后48～72 h无引流物后拔除。术后住院时间4～10 d，平均6.5 d。结论 LC对急性胆囊炎患者是安全可行的，可以作为首选的手术治疗方案。 　　关键词：腹腔镜；胆囊切除术；急性胆囊炎 　　腹腔镜手术是20世纪后期逐渐发展起来的一项新兴技术，20世纪90年代以来，发展迅速，现已广泛用于治疗普通外科、妇产科和泌尿科的多种疾病。腹腔镜胆囊切除术（laporascopic cholecystectomy，LC）是治疗胆囊良性疾病的金标准。急性胆囊炎由于局部的炎性水肿，与周围粘连或胆囊颈部结石嵌顿等解剖困难因素导致手术难度增大，并发症发生率高[1]，所以急性胆囊炎曾被列为腹腔镜手术的绝对禁忌证。随着腹腔镜器械的改进，手术经验的积累，更多的研究报告表明，急性胆囊炎的腹腔镜治疗效果明显优于传统的急诊剖腹胆囊切除术。我院于2010年12月～2012年12月，对75例急性胆囊炎患者行腹腔镜手术，取得满意效果，现报告如下。 　　1资料与方法 　　1.1一般资料 本组75例急性胆囊炎患者，男25例，女50例。年龄18～78岁，平均51岁。均有右上腹痛症状，右上腹压痛明显。血常规提示白细胞升高至（1.2～1.8）×109/L，中性粒细胞分数升高至0.84～0.92。发热53例，体温37.4℃～38.5℃。发病时间3 d者57例， 3 d～1 w者18例。所有病例均符合选择标准①术前拟诊为急性胆囊炎，除外肝外胆道梗阻、胆源性胰腺炎等；②无腹部手术史；③无绝对手术禁忌证。 　　1.2方法 脐部进镜后首先探查， 评估胆囊炎性反应程度及与周围粘连情况，游离胆囊周围粘连，显露Calot三角及肝门。①顺行切除：Calot三角解剖关系尚清，本组62例。②逆行切除：Calot三角水肿，粘连，解剖关系不清，此时可于胆囊壶腹部浆膜逆行分离，解剖出胆囊管，紧靠胆囊壁分离解剖胆囊动脉，胆囊管、胆囊动脉钳夹切断后，切除胆囊。在分离和逆切胆囊过程中，始终坚持紧贴胆囊壁的原则。本组5例。③中转开腹，8例。所有LC 术病例术中均未放置引流。 　　2结果 　　本组手术时间30～240 min，平均时间82 min。67例成功完成LC，中转开腹手术8例，其中2例胆囊萎缩深陷肝内，胆囊三角区瘢痕粘连；1例有腹部手术史，腹腔粘连严重；3例胆囊与周围组织粘连严重，壶腹部标志消失与肝十二指肠韧带界限不清，2 例出血无法控制。术后病理切片均证实为急性胆囊炎，其中急性化脓性胆囊炎52例，急性坏疽性胆囊炎7例，急慢性胆囊炎16例。所有患者术后静脉滴注抗生素至体温、血象正常。术后次日下床活动，术后24～48 h肠功能恢复；腹腔引流管于术后48～72 h无引流物后拔除，术后住院时间4～10 d，平均6.5 d。 　　3讨论 　　LC是有别于传统剖腹手术的一项新兴手术方式，它不仅能取得与传统开放手术相同的效果，而且因其创伤小、出血少、痛苦小、恢复快、疤痕小等优点成为胆囊手术的金标准[2]。在行腹腔镜手术治疗急性胆囊炎时，需正确解剖分离Calot 三角，这是LC 术成功的关键，可遵循从上向下，从右向左，紧贴胆囊粘连，宁伤胆勿伤管的原则[1]。由于部分急性胆囊炎合并胆囊颈部结石嵌顿、胆囊积液，胆囊张力大，不易抓持，并使胆囊壶腹贴近胆总管，使操作术野缩小，可通过适度减压，使之有利于Calot 三角的显露和解剖。同时，在急性炎性反应期，Calot 三角因炎性反应导致 组织明显增厚、变脆，或颈部结石嵌顿时使Calot 三角变形，造成解剖结构不清，使胆囊管与肝总管、胆总管汇合处不易分辨。但胆囊壶腹解剖标志通常存在，可紧靠壶腹部胆囊壁切开浆膜层，再向胆囊管方向逆行分离，胆囊动脉三角区组织水肿、质脆、易撕裂血管；分离时应避免一次性离断大块组织；无法确切夹闭血管，导致血管回缩出血时，应仔细辨认胆囊动脉后耐心、小块地离断组织，遇到条索状组织，均应想到胆囊动脉存在的可能，应予钛夹处理。若有残余结石，应设法取出或小心将其挤入胆囊。同时，行LC时若发现胆囊三角粘连严重、胆管分辨不清、无法制止的大出血、结石嵌顿于颈部无法通过交替钳夹试挤入胆囊、大量结石散落腹腔，疑为胆囊癌等情况时，应积极中转开腹，本组8例患者中转开腹。