培训课件-糖尿病肾病彭佑铭教授.ppt

* * * * * * * * * 糖尿病患者有40-50%患有高血压，高血压会加速糖尿病患者肾脏病的进展。从单纯高血压进展到终末期肾病要将经历3个阶段，高血压和糖尿病均可导致肾脏高高灌注和高滤过，肾小球通透性增加，患者出现微量白蛋白尿。若不去除病因，有效控制血压和蛋白尿，肾脏病变可进一步进展，出现大量蛋白尿。若再未及时治疗，则可发展至肾小球硬化和肾小管纤维化，肾脏功能衰竭需要透析或肾移植，也就是终末期肾病（ESRD）。2型糖尿病患者进展更为迅速，很多患者在确诊糖尿病时就已经存在肾脏损害。因此，糖尿病肾病治疗的靶点是降低血压和蛋白尿，最终目标是降低终末期肾病和死亡风险。强效降压和控制蛋白尿是延缓肾病进展的关键。 * * 病例2 男，64岁，糖尿病10年，近年用胰岛素控制血糖，07年7月感冒3～5天好转，3～5天后出现大量蛋白尿，在省内多家医院诊断为“糖尿病肾病”，经常规治疗4个月无好转，11月下旬作肾活检。口服糖皮质激素10余天后，尿蛋白已明显减轻。 糖尿病肾病的诊断 * 病例2 免疫荧光IgG + 、IgM + 沉积于毛细血管襻；16个肾小球，1个肾小球球性硬化，其余肾小球系膜细胞、系膜基质节段性轻度增生，基底膜不厚，毛细血管腔开放尚可。刚果红染色：阴性。 考虑为： 轻微病变 糖尿病肾病的诊断 * 糖尿病肾病的诊断 糖尿病肾病的诊断应该是： 排除性诊断？ * 控制蛋白尿 控制血压 130/80mmHg 300mg/24hr 糖尿病肾病的治疗 生活习惯的干预 严格控制血糖 * 肥胖 糖尿病 高血压 高血脂 糖尿病肾病治疗 生活习惯干预 * 生活习惯干预 糖尿病肾病治疗 生活习惯干预 * 希氏内科学（2007年，23版） 糖尿病肾病分期的治疗 糖尿病肾病治疗 严格控制血糖 * 高血压的定义是年轻和老年成人中，连续测量血压值≥140/90 18岁及以上成人的血压分类 分类 收缩压 mmHg 舒张压 mmHg 理想血压 ＜120 和 ＜80 正常血压 ＜130 和 ＜85 正常高值 130-139 或 85-89 高血压* 1期 140-159 或 90-99 2期 160-179 或 100-109 3期 ≥180 或 ≥110 *在初次筛选后两次或两次以上随访时测量的两次或两次以上血压值的均数。 高血压的定义 糖尿病肾病治疗 严格控制血压 * 糖尿病肾病治疗 严格控制血压 * 糖尿病肾病治疗 严格控制血压 * 首选 ACEI 或 ARB 尿蛋白小于1克/天，BP应降达 130/80mmHg MAP97mmHg ; 尿蛋白大于1克/天，BP应降达 125/75mmHg MAP92mmHg 糖尿病肾病治疗 严格控制血压 * 血压、蛋白尿与GFR下降速率的关系（MDRD研究） 蛋白尿1～3g/d MAP 98（135/80）mmHg有协同肾保护作用 蛋白尿 ＞3g/d MAP 92（125/75）mmHg有协同肾保护作用 高血压 慢性肾脏疾病的危险因素 糖尿病肾病治疗 严格控制血压 * ACEI和ARB在RAS系统与KKS的地位 激肽原 血管紧张素原（1～12） Ang I（1～10） Ang II（1～8） Ang 1～7 激肽释放酶 肾素 ACE ACE 缓激肽（BK） 肽链内切酶 无活性肽 BKB2受体 血管舒张一氧化氮前列腺素 AT1受体 AT2受体 AT3受体 AT4受体 AT1－7受体 无活性肽 血管收缩基质增生醛固酮分泌 血管舒张抗增殖 淍亡 ？ 血管完整性 PAI-1 血管舒张抗增殖 ACEI ARB 糖尿病肾病治疗 严格控制血压 * ACEI与AT1RA比较 部分学者认为ARB较ACEI具有更多的优越性，理由是： Ang II的生成有两种途径（ACE和非ACE），存在Ang II脱逸现象 ACEI同时减少了AT2受体效应（抗增殖、降血压等） ACEI可使激肽产生增多，引起咳嗽，一过性GRF降低 糖尿病肾病治疗 严格控制血压 * ACEI与ARB比较 部分学者认为不能肯定ARB就比ACEI优越，理由是： ARB降压效果与ACEI相近 AT2受体的表达丰度并不很高 ARB降低肾小球毛细血管跨膜压及促进ECM降解等作用较ACEI小 ARB不能改善胰岛素抵抗 糖尿病肾病治疗 严格控制血压 * 钠摄入量影响ACEI降MAP和蛋白尿的作用 左图：高盐或低盐饮食服用ACEI 右图：低盐改为高盐饮食和高盐加噻嗪类药物 糖尿病肾病治疗 严格控制血压 * 使用ACEI应注意： 1、Scr 265umol/L 3mg/dl 时，仍可用ACEI，但宜选用双通道排泄药物。并根据肾功能适当减量。Scr大于265umol/L 3mg/dl 时，是否应用存在争议，如应用需高度警惕高钾血症。 2、双侧肾动脉狭窄患者禁用，单