胆囊结石合并内瘘术前诊断与术中处理的探讨.docVIP

胆囊结石合并内瘘术前诊断与术中处理的探讨 　　[摘要] 目的 探讨胆囊结石合并胆内瘘的术前诊断及治疗方法。 方法 回顾性分析我院近几年来收治的28例胆囊结石合并胆内瘘患者的临床资料。 结果 28例患者中有胆囊结肠瘘6例、胆囊十二指肠瘘12例、胆总管瘘5例、胆囊胃瘘5例；28例患者术前B超检查有22例（78.6%）提示有胆囊萎缩、胆囊炎、胆囊结石等症状，仅6例术前疑诊为胆囊内瘘；28例患者均切除胆囊后，再行十二指肠瘘修补术8例、十二指肠瘘修补术+胃大部切除术5例、结肠瘘修补5例、胃瘘修补4例、胆总管空肠Roux-en-Y吻合术2例、横结肠癌根治性切除2例、胆总管修补+T管引流2例。 结论 B超、消化道造影技术加合适的手术方式是术前诊断以及治疗胆囊结石合并胆内瘘的有效手段。 　　[关键词]胆内瘘；术前诊断；治疗 　　[中图分类号] R575.6 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2013）15-201-02 　　胆内瘘是胆道与邻近胃肠道系统之间形成的一种病理性通道，临床上较为多见。近几年来，随着胆囊结石患者发病人数的不断增多，导致行胆囊手术的患者增多，从而使胆囊结石合并胆囊内瘘的发病率逐年增多，据报道，其发病率在国内占胆囊结石患者人数的1%[1]。该病无特别明显的临床症状及体征，因此术前确诊较困难[2]。胆内瘘患者胆囊周围黏连严重，通常合并胆囊萎缩等改变，再加上胆囊在术中容易出现解剖变异、组织水肿等，因此术中容易造成十二指肠、胃、胆总管等邻近脏器损伤，所以在胆囊结石患者的诊治过程应引起重视[3]。现将我院近几年来收治的28例胆囊结石合并胆囊内瘘患者的术前诊断及治疗相关资料报道如下。 　　1 资料与方法 　　1.1 一般资料 　　选取我院2008年8月～2012年8月收治28例胆囊结石合并胆内瘘患者，男4例，女24例；年龄25～71岁，平均（48.5±7.9）岁；病程均在30 d～11年余，平均（7.9±2.1）年，其中病程在6年内8例，6～10年13例，10年以上9例；其中有15例均因体检等检查发现胆囊结石，13例已伴有明显胆结石、胆囊炎症状；28例患者均有不同程度的反复右上腹痛伴右腰背部或右肩部部疼痛不适，2例伴急性肠梗阻，3例慢性腹泻，2例呕吐血性胃内容物；同时期行胆囊结石手术（包括腹腔镜术）共264例；28例患者经手术证实，共有以下几种内型：胆囊结肠瘘6例、胆囊十二指肠瘘12例、胆总管瘘5例、胆囊胃瘘5例。 　　1.2 方法 　　（1）术前诊断方法：结合本院医疗条件，再综合患者具体病情，给予不同病情的患者行B超、CT、腹部平片以及消化道造影等一项或多项检查；（2）治疗方法：根据术前诊断结果为患者选择最佳手术治疗方案，基础手术为胆囊切除术，再综合患者具体病情再选择对应的瘘口修补术或其他辅助手术治疗。 　　2 结果 　　2.1 术前诊断结果 　　术前经B超检查发现22例（78.6%）患者均提示有胆囊萎缩、胆囊炎、胆囊结石等症状，仅有8例患者术前疑诊为胆囊内瘘，其中2例术前行CT检查诊断为胆囊十二指肠瘘，3例为术前行气钡灌肠造影检查后诊断为胆囊结肠瘘，2例术前行腹部平片检查发现肝内胆管内积气，诊断胆囊结肠瘘或胆囊胃瘘，1例B超发现胆囊内积气诊断有内瘘存在，余20例均在术中证实为胆囊内瘘。 　　2.2 手术治疗结果 　　28例患者全部均行胆囊切除术，再行十二指肠瘘修补术8例、十二指肠瘘修补术+胃大部切除术5例、结肠瘘修补5例、胃瘘修补4例、胆总管空肠Roux-en-Y吻合术2例、横结肠癌根治性切除2例、胆总管修补+T管引流2例。本组28例患者在手术探查过程中均发现有胆囊与周围脏器黏连紧密，主要是胃、十二指肠、横结肠等脏器，胆囊呈萎缩状，18例病理检查为慢性胆囊炎，2例为慢性胆囊炎横结肠腺癌。术中发现最大结石直径为4cm，患者瘘口在0.2～1.0 cm之间，均存在单个瘘口，主要为胆囊十二指肠瘘、胆囊结肠瘘、胆囊胃瘘，也有部分胆总管瘘。经仔细解剖并确诊为胆囊结石胆囊内瘘后，根据患者的具体探查情况给予相应治疗，主要是根据切除胆囊、祛除瘘管、修补瘘口、消除病因、修复胆汁引流通道、解除梗阻的基本原则选择不同的手术治疗方式。28例患者术后均恢复良好并顺利出院，术后随访半年中无一例死亡，有1例轻微胆漏，给予引流后治愈，有1例轻度肠粘连，给予保守治疗后治愈，其余均恢复良好。 　　3 讨论 　　3.1 胆囊结石合并内瘘病因及病理分析 　　胆囊结石合并胆囊内瘘多是由于胆结石引起的梗阻、感染、慢性穿孔、消化道溃疡以及肿瘤所导致，胆囊结石嵌顿从而压迫胆囊胆管以及邻近的脏器而导致炎症发生，引起被压迫组织器官血液循环障碍，如果长时间不能去除压迫可导致胆囊壁坏死，由此形成病理性通道，与邻近的脏器相互沟