別記様式第1号の2（第3条関係）-川口市消防局.docVIP

別記様式第１号の２の２（第３条の２、第５１条の９関係） 　　①　　　　管理者選任（解任）届出書 ②平成○○年○○月○○日　 ③（あて先）川口市　○　消防署長 ④届出者 住所　川口市○○町１丁目２番３号　　　　　 氏名　㈱○○商事　代表取締役　消防　太郎? 　下記のとおり、　　　　　管理者を選任（解任）したので届け出ます。 記 建築物その他の工作物 又 は 防火対象物 ⑥所在地 川口市○○町１丁目２番３号 ⑦名　称 川口ビル３、４階　居酒屋○○川口店　電話０４８（１２３）４５６７ ⑧用　途 複合用途 ⑨令別表第１ （１６）項イ ⑩収容人員 １２３名 ?種　別 ?甲種　　□乙種 ?管理権原 □単一権原　　?複数権原 区分 用　途 収容人員 ?※令第２条を適用するもの ?※令第３条第３項を適用するもの 　防火?防災管理者 選任 ??生年月日 　　　　　　　　　　　昭和○○年○○月○○日生　 ?住　　　　所 ○○市○○町４丁目５番６号 ?選任年月日 平成２５年　４月　１日 ?職務上の地位 総務部長 資格 講　習 ?種　　別 ?甲種（?新規講習　□再講習）□乙種 □防災管理（□新規講習　□再講習） ?講習機関 （一財）日本防火?防災協会 修了年月日 　　平成２０年　３月１０日　 　　　　年　　月　　日 そ の 他 令第３条第１項第　　号(　　　　 ) 令第４７条第１項第　号(　　 ) 規則第２条第　　号(　　　　　　 ) 規則第５１条の５第　号(　　　 ) 解任 氏　　　名 消防　三郎 解任年月日 平成２５年　４月　１日 解任理由 退職のため ?その他必要事項 ※※ 受付欄 ※※　経過欄 備考　１　この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。 　 ?　　　　　 　　　　　 ? ３　※印の欄は、消防法施行令第２条を適用するものにあっては同一敷地内にある同令第１条の２の防 火対象物ごとに、同令第３条第３項を適用するものにあっては管理権原に属する部分ごとに記入す ること。 ４　消防法施行令第１条の２第３項第２号及び第３号の防火対象物にあってはその他必要な事項の欄に 工事が完了した際の防火対象物の規模を記入すること。 ５　消防法施行令第３条第２項又は同令第４７条括弧書を適用するものにあってはその他必要な事項の欄 に管理的又は監督的な地位にある者のいずれもが防火及び防災管理上必要な業務を適切に遂行する ことができない理由を記入すること。 　　　６　□印のある欄については、該当の□印にレを付けること。 ７　※※印の欄は、記入しないこと。 防火?防災管理者選任（解任）届出書　記入要領 項　　目 記　入　要　領 ①防火?防災 「防火?防災」のうち該当しない文字を横線で消します。 ②年月日 届出書の提出年月日を記入します。 ③あて先 当該防火対象物等を管轄する消防署長あてとします。（川口市南消防署長又は川口市北消防署長） ④届出者 当該防火対象物等（事業所）の管理について権原を有する者の住所、氏名を記入し、押印します。 ●法人の場合は、法人の住所、名称、代表者の職?氏名を記入し、代表者の職印を押します。 ●個人企業の場合は住民登録のしてある住所とします。 ⑤防火?防災 　／選任（解任） 「防火?防災」のうち該当しない文字を横線で消します。 「選任?解任」のうち該当しない文字を横線で消します。 選任と解任を同一の届出書で行う場合はそのままにします。 ⑥所在地 当該防火対象物等の所在地を記入します。 ⑦名称?電話 当該防火対象物等の名称、電話番号を記入します。 例：「○○株式会社」「○○銀行○○支店」「○○ビル　○階　○○商事」など ⑧用途 当該防火対象物等全体の用途を記入します。　　 例：複合用途、店舗など ⑨令別表第１ 消防法施行令第一に記載されている用途を記入します。 （１６）項イ、（４）項など ⑩収容人員 当該防火対象物等全体の収容人員を記入します。 ?種別 当該防火対象物等の種別の□印にレをつけます。 ?管理権原 当該防火対象物等について管理権原が分かれない場合は「単一権原」、分かれる場合は「複数権原」の□印にレをつけます。 ?消防法施行令第２条を適用するもの 同一敷地内に同一管理権原の２以上の建物がある場合、各棟ごとの名称、用途、収容人員を記入します。（棟が多く書ききれないときは、適宜用紙を添付して記入します。 ?消防法施行令第３条第３項を適用するもの 届出者の管理する事業所が、複数権原の防火対象物の部分で、かつ当該部分が、乙種防火管理