老护理学老评估_培训课件.ppt

主观健康：个体对自身健康状况的评价。可以反映完美健康至健 康之间的差别，可以从中反映躯体功能、心理健康、 患病情况等生活质量总体评估。 特点：1）健康状况自我评价不能从评估躯体、心理、社会、角 色四个方面来获得。 2）这些方面的评估受功能障碍、活动受限及行为紊乱等 影响，不能确实反映健康的整个范围。 方法：可以从对健康的理解，与同龄人相比自身健康状况如何， 对自身健康的预测和对健康问题的担心程度的方面进行。 （三）、主观健康的评估 一、压疮 二、跌倒 护理特有问题的评估 护理特有问题的评估 一、压疮 压疮,又称褥疮、压迫性溃疡，是身体局部组织长期受压，血液循环障碍组织营养缺乏，使皮肤失去正常的机能，组织坏死而引起的皮肤溃疡。 护理特有问题的评估 原因：多种因素引起的复杂病理过程。 （1）压力因素：垂直压力、磨擦力、剪切力。 （2）营养状况：全身营养障碍，营养摄入不足，出现蛋白质合 成减少，负氮平衡，皮下脂肪减少，肌肉萎缩， 受压局部缺乏肌肉和脂肪组织的保护，引起血 液循环障碍，出现压疮。 （3）潮湿：皮肤经常受到汗液、尿液、各种渗出液的刺激，而 变得潮湿，出现酸碱度改变，致使表皮角质层的保 护能力下降，皮肤组织破溃，易继发感染。 （4）年龄：老年人皮肤干燥，缺乏弹性，皮下脂肪萎缩、变薄， 皮肤易损性增加。 护理特有问题的评估 压疮发生的原因 压疮发生的部位 (一)? 骨头突出的部位，长期卧床时产生 (二)皮肤有皱折的部位如双臀之间。 (三)有石膏包围或有压迫的地方。 (四)颈圈或背架或支架穿戴不恰当形成压迫点。 3、压疮好发部位 压疮好发于受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨骼隆突处。与病人的卧位有关。?? 仰卧位时：好发于枕骨粗隆、肩胛部、肘部、脊椎体隆突处、骶尾部、足跟等处。?? 侧卧位时：好发于耳廓、肩峰、肋骨、髋骨、股骨粗隆、膝关节的内外侧及内外踝处。?? 俯卧位时：好发于面颊、耳廓、肩峰、女性乳房、肋缘突出部、男性生殖器、髂前上棘、膝部和足趾等处。?? 坐位时：好发于坐骨结节、肩胛骨、足跟等处。 2、压疮的评估 危险人群： （1）老年人 （2）肥胖者 （3）身体衰弱者：营养不佳，受压处缺乏肌肉脂肪组织的保护。 （4）神经系统疾病者：如昏迷、瘫痪者。 （5）水肿的病人：增加了对持重部位的压力。 （6）疼痛病人：为避免疼痛而处于强迫体位与机体活动减少。 （7）石膏固定病人：翻身活动受限。 （8）大、小便失禁病人：皮肤经常受到潮湿污物的刺激。 （9）发热病人：体温升高可致排汗增加。 （10）使用镇静剂病人：身体自由活动减少。 对老年人压疮易患因素的评估需要护理人员结合老年人的全面情况，综合考虑，正确判断。 压疮危险因素评估表 1．避免局部组织长期受压：?? （1）减少对组织的压力：鼓励和协助卧床病人经常更换卧位，使骨骼突出部位交替地受压，翻身间隔的时间应根据病情及局部受压情况而定。一般2～3小时翻身一次，最长不超过4小时，必要时1小时翻一次身，建立床头翻身记录卡.?? 2）保护骨隆突处和支持身体空隙处：将病人体位安置妥当后，可在身体空隙处垫软枕、海绵垫，使支持体重的面积宽而均匀，从而降低在隆突部位皮肤上所受到的压力。必要时还可选用海绵垫、气垫褥、水褥、羊皮垫等。羊皮垫还具有抵抗剪切力及高度吸收水蒸气的性能，适于长期卧床病人。?? （3）正确使用石膏、绷带及夹板固定：对使用石膏、绷带、夹板或其它矫形器械的病人，松紧要适度，衬垫应平整，随时听取和观察病人的反映，如发现石膏绷带过紧或凹凸不平，立即通知医生，及时调整。?? 2．避免摩擦力和剪切力的作用：病人取半坐卧位时，注意防止身体下滑；协助病人翻身时，应将病人身体稍抬起再挪动位置，避免拖、拉、推的动作，以防擦破皮肤；保持床单清洁、平整、无碎屑，以避皮肤与碎屑及衣服、床单皱褶产生摩擦。不可使用破损便盆，以防擦伤皮肤。 预防 3．避免局部潮湿等不良刺激：对大小便失禁、出汗及分泌物多的病人应及时擦洗干净，以保护皮